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LaboratoriumsMedizin

Offizielles Organ der Deutschen Vereinten Gesellschaft für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin e.V. (DGKL) und affiliiert mit der Österreichischen Gesellschaft für Laboratoriumsmedizin und Klinische Chemie (ÖGLMKC)

Editor-in-Chief: Schuff-Werner, Peter

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Impact of laboratory testing for heparin-induced antibodies: using Bayes' rule to prevent overdiagnosis of heparin-induced thrombocytopenia/Bedeutung von Laboruntersuchungen von Heparin-induzierten Antikörpern: Einsatz des Bayes Wahrscheinlichkeitstheorems zur Prävention der Überdiagnose einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie

1 / Richard J. Cook2

1Department of Pathology and Molecular Medicine, and Department of Medicine, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada

2Department of Statistics and Actuarial Science, University of Waterloo, Waterloo, Ontario, Canada

Correspondence: Theodore E. Warkentin, MD, Department of Pathology and Molecular Medicine, and Department of Medicine, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada; Hamilton Regional Laboratory Medicine Program, Room 1-180A, Hamilton Health Sciences, Hamilton General Hospital, 237 Barton St. E., Hamilton, Ontario, Canada.

Citation Information: LaboratoriumsMedizin. Volume 35, Issue 1, Pages 45–54, ISSN (Online) 1439-0477, ISSN (Print) 0342-3026, DOI: 10.1515/JLM.2010.019, July 2010

Publication History

Published Online:
2010-07-21

Abstract

Heparin-induced thrombocytopenia (HIT) is a clinical-pathological syndrome, i.e., criteria for diagnosis include a compatible clinical picture and laboratory detectability of heparin-dependent, platelet-activating antibodies of IgG class (“HIT antibodies”), and the lack of a more compelling alternative diagnosis. Heparin administration frequently leads to formation of antibodies of one or several immunoglobulin classes (IgG, IgA, IgM) that recognize a “self” protein, platelet factor 4 (PF4), when PF4 forms multimolecular complexes with heparin. A practical problem is that only a small minority of patients who form heparin-dependent antibodies also develop clinically evident HIT; serum from such patients typically contains IgG antibodies that are strongly platelet-activating. In addition, poorly characterized patient-dependent factors also influence risk of HIT, and thus even a strong positive in vitro test for HIT antibodies does not necessarily mean that HIT will occur. Given the possibility of non-HIT thrombocytopenia among heparin-treated patients, a positive test for heparin-dependent antibodies in such a patient might well lead to a false diagnosis of HIT. One scenario with considerable potential for “overdiagnosis” of HIT is the post-cardiac surgery patient in whom early postoperative thrombocytopenia and/or thrombosis of non-HIT etiology triggers testing for heparin-dependent antibodies a few days later. In this situation, “incidental” seroconversion, rather than confirmation of HIT, is a frequent outcome. This review summarizes the utility of Bayes' rule in making or refuting a diagnosis of HIT. Here, we suggest a pre-test odds of HIT (based on the clinical context) should be revised using the HIT antibody test result – including the strength of any positive result – through an appropriate likelihood ratio. This post-test odds of HIT yields a more reliable assessment of HIT status, potentially minimizing HIT overdiagnosis.

Zusammenfassung

Die Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT) stellt ein klinisch-pathologisches Syndrom dar, dessen diagnostische Kriterien den Labornachweis Heparin-abhängiger, Thrombozyten-aktivierender IgG Antikörper (“HIT Antikörper”) bei einem vereinbaren klinischen Bild und den Ausschluss alternativer Diagnosen umfassen. Heparin führt häufig zur Bildung von Antikörpern einer oder mehrerer Immunglobulinklassen (IgG, IgA, IgM), die ein Autoantigen aus Plättchenfaktor 4 (PF4) in einem multimolekularen Komplex mit Heparin erkennen. Ein praktisches Problem resultiert aus der Tatsache, dass nur eine kleine Minderheit der Patienten mit Heparin-abhängigen Antikörpern auch eine klinisch relevante HIT entwickelt. Das Serum dieser Patienten enthält typischerweise stark Thrombozyten-aktivierende IgG Antikörper. Darüber hinaus beeinflussen bisher wenig charakterisierte Faktoren das Risiko eine HIT zu entwickeln. Aus diesem Grund tritt auch bei einem stark positiven In-vitro-HIT-Antikörpertest nicht notwendigerweise eine HIT auf. Unter Berücksichtigung der Möglichkeit einer Non-HIT-Thrombozytopenie bei Heparin-behandelten Patienten, könnte ein positiver HIT-Test für Heparin-abhängige Antikörper zu einer Fehldiagnose HIT führen. Herzchirurgische Patienten, bei denen häufiger eine frühe postoperative Thrombozytopenie und/oder Thrombose einer Non-HIT-Ätiologie auftritt, die wiederum eine folgende Untersuchung von Heparin-abhängigen Antikörpern auslöst, weisen ein erhebliches Potenzial für eine “Überdiagnostik” einer HIT auf. In dieser Situation ist eine “zufällige” Serokonversion und nicht einen Bestätigung einer tatsächlichen HIT ein häufiger Befund. In diesem Übersichtsartikel wird der Nutzen des Bayes' Wahrscheinlichkeitstheorems für die Diagnose oder den Ausschluss einer HIT dargestellt. Wir empfehlen die Berücksichtigung der Prä-Test-Wahrscheinlichkeit einer HIT (in Abhängigkeit vom klinischen Kontext) bei der Beurteilung des HIT-Antikörpertestergebnisses, einschließlich der Stärke jedes positiven Ergebnisses, über eine angemessene Wahrscheinlichkeitsrate. Mit Hilfe der Post-Test-Wahrscheinlichkeit einer HIT kann eine zuverlässigere Untersuchung des HIT-Status erfolgen, die die Überdiagnose einer HIT minimiert.

Keywords:: Bayes; heparin-induced platelet activation (HIPA) test; heparin-induced thrombocytopenia (HIT); platelet factor 4 (PF4); thrombocytopenia; thrombosis

Schlüsselwörter:: Bayes; Heparin-induzierte Plateletaktivierung (HIPA); Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT); Plättchenfaktor 4 (PF4); Thrombozytopenie; Thrombose

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