Thomas Spranz-Fogasy. 2014. Die allmähliche Verfertigung der Diagnose im Reden. Prädiagnostische Mitteilungen im Gespräch zwischen Arzt und Patient

Die medizinische conversation analysis sowie ein entsprechender Forschungszweig der linguistischen Gesprächsforschung weisen mittlerweile eine Vielzahl an Untersuchungen zu verschiedenen medizinischen Gesprächstypen, Aktivitäten und Teilnehmer­konstellationen auf. Eine bislang recht übersichtliche Anzahl von Studien widmete sich der Diagnosestellung vorausgehenden – „prädiagnostischen“ – Aktivitäten in Arzt/Patient-Gesprächen. Konsens ist, dass die Diagnosemitteilung nicht ‚aus dem Nichts heraus‘ erfolgt, sondern dass dieser vorbereitende ärztliche Aktivitäten vorausgehen, die u. a. die patientenseitige Akzeptanz für die spätere Diagnose prüfen.

Das Buch Die allmähliche Verfertigung der Diagnose im Reden von Thomas Spranz-Fogasy schließt an diese Forschung mit dem im Untertitel explizierten Fokus auf prädiagnostische Mitteilungen (PM) an. Letzere werden allgemein-­funktional definiert als „Äußerungen des Arztes während der Beschwerdenexploration, mit denen er explizit macht, was er bezüglich des Beschwerdenbildes aus den Schilderungen des Patienten verstanden hat und was er gerade selbst sieht, hört und fühlt oder denkt“ (S. 1). Der Autor möchte die Bandbreite der sprachlich-inhaltlichen Gestaltung von PM im Zusammenhang mit verstehensbezogenen Prozessen im Arzt/Patient-Gespräch sowie in ihrer Relevanz für die therapeutische Beziehung rekonstruieren. Er fragt weiter nach ihren pragmatischen, interaktiven und medizinisch-diagnostischen Funktionen (S. 36), wofür, wie der Titel der Monographie andeutet, über die einzelne Äußerung einer PM hinausgegriffen werden soll und die schrittweise sprachlich-interaktive Entwicklung der Diagnose qua PM und patientenseitiger Reaktionen als (multi-)sequenzielles Geschehen untersucht wird.

Nach der Einleitung in Kapitel 1, in der die allgemeine Bedeutung prädiagnostischer Mitteilungen herausgestellt und ein Überblick über den Aufbau des Buchs gegeben wird, bettet Spranz-Fogasy in Kapitel 2 PM in den institutionellen Rahmen ärztlicher Gespräche ein. Diese sind durch spezifische Beteiligungskonstellationen, Verstehensbedingungen und Handlungsmöglichkeiten, aber auch durch besondere Verständigungsbemühungen gekennzeichnet. In PM treten diese Charakteristika besonders deutlich zu Tage, da sie „Versprachlichungen von Verstehensleistungen und -prozessen bzgl. Schilderungen des Patienten wie auch von Wahrnehmungs- und Erkenntnisprozessen des Arztes“ (S. 7) darstellten. Solche sprachlich-interaktiven Dokumentationen von Verstehen (z. B. Deppermann 2008) seien immer an interaktionstypspezifische Verstehensbedingungen geknüpft. Zugleich bauten sie auf Verstehensvoraussetzungen auf, die zwischenmenschlicher Interaktion im Allgemeinen inhärent sind, wie Sequenzialität, Präferenzorganisation und Handlungsgebundenheit.

Der Autor stellt fest, dass prädiagnostische Äußerungen (PÄ) (unter diesen Begriff werden in Bezug auf bisherige Arbeiten prediagnostic commentaries und online commentaries subsummiert) als „Aktivitätstyp sui generis“ lange ignoriert und „nicht in Bezug auf ihre konstitutiven Eigenschaften wie z. B. Vorläufigkeit, Partialität und Inkrementalität untersucht“ (S. 23) wurden. Als einschlägig in Bezug auf die Untersuchung PÄ rezipiert der Autor die Studien von Stivers (1998), Heritage & Stivers (1999), Mangione-Smith et al. (2003) und Heritage et al. (2010), welche v. a. kontextuelle sowie funktionale Bestimmungen PÄ herausstellten: Während sich PÄ allgemein durch ihre Platzierung vor der eigentlichen Diagnosemitteilung auszeichnen, sind online commentaries zusätzlich durch ihre Ko-­Aktivität mit laufenden körperlichen Untersuchungen gegenüber prediagnosticcommentaries abgegrenzt. Beides sind Subtypen der PÄ. Im Gegensatz zu Diagnosemitteilungen stellten PÄ „keine eigenständige Handlung“ dar, sondern sind in die Beschwerdenexploration eingebunden (S. 25). Da Spranz-Fogasy neben der Diagnosemitteilung auch auf die Beschwerdenexploration mit dem Handlungsbegriff referiert, letztere jedoch zuvor als „systematisch vorkommende Aktivität“ (S. 17) bezeichnet (wird), erscheinen der Handlungs- wie auch der Aktivitätsbegriff nicht systematisch verwendet.

Weiterhin zeichnen sich PÄ gegenüber Diagnosemitteilungen durch spezifische Inhalte (OC: Beobachtungen des Arztes; PC: Hinweise auf diagnostische Schlussfolgerungen), Designs (z. B. Verwendung epistemischer „downgraders“) und Reaktionen aus. Die rezipierten Studien stellten v. a. das gesprächsfunktionale Potenzial von PÄ heraus. In Bezug darauf formuliert der Autor nochmal als eigenes Ziel, „(e)ine systematische Analyse hinsichtlich inhaltlicher, linguistischer und interaktiver Phänomene und Merkmale“ (S. 28) vorzunehmen; erst ausgehend hiervon solle eine funktionale Einordnung von PM erfolgen. In diesem Zusammenhang rechtfertigt er auch die Bezeichnung prädiagostische Mitteilung; sie sei neutraler als der Begriff Kommentar – warum aber der Terminus PÄ nicht aufgegriffen und verwendet wird, wird nicht deutlich.

Der eigenen Untersuchung (ab Kapitel 3) liegt ein Kernkorpus von 29 audiotechnisch erhobenen Erst- und Nachfolgegesprächen aus ambulanten Praxen unterschiedlicher Fachrichtung vor (Korpuskritik bei Coussios & Korte 2014). Eine einführende Fallanalyse stellt zunächst explorativ und induktiv Formen und Einbettungen von PM exemplarisch heraus. Der Autor zeigt hier bereits die große Bandbreite der formalen und funktionalen Aspekte von PM auf: Diese reichen von gemeinsamen linguistischen Merkmalen (z. B. das Vorkommen epistemischer Verben) über verschiedene Inhalte (z. B. medizinische Konzepte), sequenzielle Einbettungen (meist sequenzinitiativ geäußert) zu Funktionen auf unterschiedlichen Ebenen (z. B. Dokumentation des aktuellen Erkenntnisstatus).

Den inhaltlichen Aspekten und linguistischen Charakteristika der PM – übergreifend als Linguistika bezeichnet – widmet sich der Autor in Kapitel 4. Es wird zunächst eine Übersicht über die medizinischen Inhalte gegeben: Die meisten PM enthalten Befunde (z. B. Blutdruckwerte „hundertfünfzig zu fünfumachzig“, S. 39), als weitere inhaltliche Aspekte werden ätiologische Zusammenhänge, Ausschlussdiagnosen und vorläufige Diagnosen identifiziert. Interessant ist, dass inhaltliche Aspekte bereits eng mit jeweils spezifischen interaktiven Funktionen verknüpft zu sein scheinen: So dienen Befunde häufig zur Untermauerung der nachfolgenden Diagnose und Ausschlussdiagnosen operieren bisweilen als Fremdkorrektur patientenseitiger Selbstdiagnosen.

Als ein relevantes linguistisches Merkmal sieht Spranz-Fogasy den deklarativen Äußerungsmodus von PM: Da jedoch zugleich die Abgrenzung von PM zu Deklarativsatzfragen schwierig ist, legt allerdings nahe, dass hier keine enge Verknüpfung von syntaktischer Form und Gebrauch vorliegt, sondern die „gegebene Vagheit von beiden Seiten flexibel und produktiv zur Aushandlung von Beschwerden- und Diagnoseaspekten genutzt werden kann“ (S. 47). Anamnestische Deklarativsatzfragen zeigten nämlich eine Ambivalenz in der Handlungscharakteristik zu PM, die von Ärzt/innen bisweilen strategisch genutzt würde, um Patient/innen responsiven Handlungsspielraum zu gewähren. Eine genauere Kennzeichnung der Prosodie in den Transkripten bzw. eine systematische Analyse der prosodischen Gestaltung der betreffenden PM wäre an dieser Stelle sicherlich fruchtbar gewesen. Als weitere linguistische Merkmale von PM führt der Autor ihre wesentlichen pragmatischen Funktionen an – Feststellen, Bewerten, Erklären/Erläutern^1[1] – sowie linguistische Verfahren der Modalisierung. Letztere umfassen epistemische Ausdrücke und Phrasen, Modalverben, Modal- und Gradpartikeln u. a. Die hierdurch kommunizierte epistemische Sicherheit erscheint dabei u. a. an den unmittelbaren Gesprächskontext sowie an die medizinisch-­inhaltliche Ausrichtung der PM gebunden.

Kapitel 5 ist den Kognitiva in PM gewidmet, in die der Autor alle Versprachlichungen von Wissen und Denkprozessen inkludiert. Deren Relevanz begründet er dadurch, dass in PM stets implizite oder explizite Kognitionsindikatoren enthalten seien und sie per definitionem auf einen lokalen epistemischen Status verwiesen. Nachdem in Kapitel 4 also epistemische Ausdrücke als linguistische Merkmale von PM in Bezug auf ihre Partialität und Vorläufigkeit beschrieben wurden, werden hier die versprachlichten Verweise auf kognitive Prozesse erneut detaillierter formal und funktional klassifiziert. Epistemische, Sinnes- und Performativausdrücke fasst Spranz-Fogasy dabei zu einer Gruppe von Kognitionsindikatoren zusammen; diese subjektivierten v. a. den propositionalen Gehalt der PM. Die neben Modalitätsausdrücken häufig zu findenden ärztlichen Ego-Referenzen (z. B. „für mich“, S. 67) identifiziert er u. a. als Widerspruchsreaktion zu zuvor geäußerten subjektiven Krankheitstheorien (SKT). Eine zweite Gruppe umfasst kognitive Kategorien und Konzepte sowie kognitive Operationen; diese dienten „der sachlich-diagnostischen Aufgabenstellung“ (S. 71) und würden meist im Verbund geäußert. Letztlich finden sich in den kognitiven Kategorien und Konzepten die medizinisch-kategorialen Inhalte der PM aus Kapitel 4 wieder. Die jeweiligen Beiträge kognitiver Kategorien, Konzepte und Operationen zur lokal interaktiv generierten cognition on the ground sowie ihre Handlungskontexte erscheinen recht vielschichtig, der Autor bringt sie am Ende des Kapitels unter zwei große gemeinsame Nenner: Sie dienten der Aufbereitung kategorial-­relevanter Information für die Diagnose und der Beteiligung des Patienten am ärztlichen Verstehenszuwachs.

Interessant ist, dass Spranz-Fogasy korpussystematisch rekurrente PM identifiziert, die zunächst Klassifikationen einzelner Beschwerdensachverhalte enthalten, dann in Bezug zueinander setzen und schließlich in komplexere Sachverhalte abstrahieren. Dieser Befund der inkrementellen Informationsaufbereitung unter Berücksichtigung patientenseitigen Vorwissens, Erwartungen und den SKT erscheint mir wertvoll: PM wurden in Forschungsarbeiten der medizinischen conversation analysis zwar in ihrer sequenziellen Einbettung, jedoch nicht in Bezug zueinander innerhalb des Aktivitätskontexts ‚Beschwerdenexploration‘ sowie hinsichtlich ihres jeweiligen Beitrag zum diagnoserelevanten grounding (z. B. Deppermann 2015) beschrieben.

In Kapitel 6, das den sog. Interaktiva der PM gewidmet ist, wird festgestellt, dass diese i. d. R. keinen festen Platz innerhalb der Beschwerdenexploration haben, ihre Frequenz jedoch meist im Verlauf der Beschwerdenexploration zunimmt und sie in überwiegender Anzahl – genauere Angaben fehlen leider – initiativ geäußert werden. Dennoch würden „gesprächslokal auch Patientenäußerungen […] für Ärzte eine PM erforderlich machen können“, allerdings ohne die Etablierung konditioneller Relevanzen.^2[2] Auf PM reagierten Patienten meist minimal, bisweilen aber auch mit Ablehnungen (z. B. implizit mittels Rückfragen) oder rechtfertigenden Erklärungen. Weiterhin enthalten sog. post(prä)diagnostische Eigendiagnosen konforme Übereinstimmungen des Patienten zu PM und spiegeln durch die Anerkennung der epistemischen Überlegenheit des Arztes das asymmetrische Verhältnis zwischen Arzt und Patient wider. Dies zeigten auch die ärztlichen Folgehandlungen auf PM oder auf patientenseitige Reaktionen, in denen der Arzt weiter seinem „eigenen diagnostischen Fahrplan“ folge (S. 108). Diese werden nach ihrer Handlungsqualität in vier Typen eingeteilt: weitere PM, weitere explorative Aktivitäten (häufigster Fall), Diagnosemitteilung, Therapievorschläge (ohne vorherige Diagnosemitteilung). Letzterer Typ verweist m. E. auf die Doppelreferenz des Präfix prä bei der Definition der PM als epistemisch nicht gesicherte, partielle und daher (noch) nicht diagnostische Äußerungen und/oder als Äußerungen, die vor der Diagnose lokalisiert sind. Inwieweit PM, die gesprächsfunktional einer Diagnosemitteilung entsprechen, noch den Definitionskriterien von PM entsprechen, wird nicht diskutiert.

In drei ausführlichen Fallanalysen in Kapitel 7 werden individuelle Funktionen von PM sowohl in ihren unterschiedlichen sequenziellen Kontexten als auch in einer größeren aktivitätsbezogenen Einbettung sowie in ihrer Aufeinanderfolge und ihrem Zusammenwirken nachvollzogen. Im ersten Fallbeispiel, in dem eine Patientin mit einem komplexen urologischen Beschwerdebild mittels eigener Ursachentheorie den anfänglichen PM des Arztes widerspricht, arbeitet Spranz-Fogasy heraus, wie mittels zustimmender und elaborierender PM ein gemeinsames Krankheitsverständnis entwickelt wird. Im zweiten Fallbeispiel dienen die PM dagegen u. a. der Problematisierung der patientenseitigen Darstellungen des Beschwerdenerlebens und etablieren eine psychosomatische Ursachentheorie des Arztes. Im letzten Beispiel arbeiten zahlreiche PM den diagnostischen Prozess einer urologischen Problematik ungewöhnlich differenziert auf. Der Arzt macht hier seine Schlüsse von Befundmitteilung zu Syndrombenennung via PM transparent; diese dienen als „Vehikel zur Vertrauenssicherung qua Kompetenzdemonstration“ (S. 155). Deutlich wird in den Fallbeispielen, dass PM nicht nur vielfältige Funktionen (vgl. die Liste auf S. 158) haben, sondern dass sich diese z. T. überlagern können, da sie auf verschiedenen Ebenen – entweder lokal-sequenziell oder in einem größeren Kontext – operieren und mehr oder weniger direkt an der Gesprächsoberfläche ersichtlich sind (z. B. Informieren vs. Vertrauen gewinnen). Diese unterschiedlichen Funktionsebenen werden m. E. nicht immer systematisch voneinander unterschieden, was u. a. durch die Kapitelstruktur des Buchs bedingt ist.

In der Zusammenfassung und Schlussdiskussion in Kapitel 8 werden Forschungsdesiderata für weitere Untersuchungen aufgezeigt. Wichtig sei, das Zusammenspiel von PM und Fragen im diagnostischen Prozess näher zu untersuchen und die Integration der PM in die abschließende Diagnosestellung nachzuvollziehen. Hier weist der Autor auf methodische Schwierigkeiten hin, nämlich, dass „[n]icht alles, was der Arzt im Explorationsprozess für sich festhält“ auch „interaktionsöffentlich dokumentiert“ werde (S. 165). Als fruchtbar im Rahmen einer kontrastiven Untersuchung erachtet er die Identifikation vergleichbarer Äußerungsformate in anderen Interaktionstypen wie Gerichtsverfahren, in denen ebenfalls Dokumentationen inkrementell voranschreitender Definitionsprozesse zum Erreichen gemeinsamer Handlungsziele notwendig sind.

Die allmähliche Verfertigung der Diagnose im Reden enthält eine Vielzahl detaillierter Analysen und reichhaltiger Beobachtungen zu PM als Meilensteine(n) auf dem Weg zur Diagnose. Es bietet neue Einsichten zu sprachlichen Formen der PM sowie zu Funktionen aus linguistischer Perspektive und zeigt unterschiedliche funktionale Beschreibungs- und Klassifikationsperspektiven auf, die von pragmatischen Funktionen über sequenzielle Einbettungen bis hin zu globaleren aktivitätsbezogenen Funktionen reichen. Dass die vielschichtigen und sich z. T. überlagernden Funktionen der PM nicht immer systematisiert dargestellt werden, ist u. a. der Kapitelstruktur geschuldet, die den Systematisierungsfokus auf Inhalt, sprachliche Formen, kognitive Phänomene und sequenzielle Einbettungen legt. Als besonders innovativ im Hinblick auf die recht neuen Beschäftigungsfelder der Gesprächsforschung erachte ich die Perspektivierung der PM in Bezug auf Verstehen und Epistemik-in-Interaktion.