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Journal of Laboratory Medicine

Official Journal of the German Society of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine

Editor-in-Chief: Schuff-Werner, Peter

Ed. by Ahmad-Nejad, Parviz / Bidlingmaier, Martin / Bietenbeck, Andreas / Conrad, Karsten / Findeisen, Peter / Fraunberger, Peter / Ghebremedhin, Beniam / Holdenrieder, Stefan / Kiehntopf, Michael / Klein, Hanns-Georg / Kohse, Klaus P. / Kratzsch, Jürgen / Luppa, Peter B. / Meyer, Alexander von / Nebe, Carl Thomas / Orth, Matthias / Röhrig-Herzog, Gabriele / Sack, Ulrich / Steimer, Werner / Weber, Thomas / Wieland, Eberhard / Winter, Christof / Zettl, Uwe K.


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ISSN
2567-9449
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Volume 38, Issue 4

Issues

Systematik der korrekten Laborabrechnung – rechtliche Rahmenbedingungen

A systematic approach to billing laboratory services – the legal framework

Jan Rathenberg / Boris Ivandic / Cornelia Wohlfart
Published Online: 2014-08-06 | DOI: https://doi.org/10.1515/labmed-2014-0015

Zusammenfassung

Die Abrechnung von ärztlichen Laboruntersuchungen scheint zunächst allen Beteiligten – Arztpraxen, Kliniken, Laboren – eindeutig und allgemein bekannt zu sein. Doch immer wiederkehrende Fragen, beispielsweise wie eine bestimmte Laboruntersuchung an wen abgerechnet werden müsse oder ob eine bestimmte Abrechnungsparametrierung so korrekt sei, zeigen die eigentliche Komplexität. Diese und andere Fragen stellen sich insbesondere dann, wenn Laboraufträge verschiedene Laborbereiche, Abrechnungsarten und Kostenträger umfassen. Die oftmals erst auf den zweiten Blick ersichtliche korrekte Abrechnung hat grundlegende rechtliche und finanzielle Bedeutung, nicht nur für den ärztlichen Labordienstleister, sondern auch für den ärztlichen Veranlasser. Weil sich die Abrechnungsparametrierung durch fast alle Unternehmensprozesse zieht, angefangen bei der Beauftragung durch den Einsender bis zur (Ab-) Rechnung an den Kostenträger, ist hier besondere Sorgfalt geboten. In diesem Übersichtsartikel werden alle relevanten Aspekte zur Abrechnung von ärztlichen Laboruntersuchungen im Rahmen der ambulanten vertrags- und privatärztlichen Versorgung, der Versorgung von Kliniken und anderen speziellen Einsendergruppen zusammenfassend behandelt. Dabei werden nicht nur die Aspekte der Laboratoriumsmedizin und Mikrobiologie, sondern weitestgehend auch der Molekular- und Zytogenetik sowie der pathologisch-zytologischen Labordiagnostik einbezogen. Außerdem wurde eine Systematik herausgearbeitet, die einen Überblick über die geltenden Abrechnungsregeln gibt, ohne vom Leser das Studium der einschlägigen Gesetzestexte, Vorschriften oder Richtlinien im Detail zu verlangen – selbstverständlich mit Verweis auf die entsprechenden Rechtsquellen und Referenzen.

Abstract

Reimbursement of medical laboratory services may initially seem self-explanatory to all involved – doctors, hospitals, and laboratories. However, recurrent questions on how and to whom a particular test has to be invoiced, or whether a particular mode of billing is correct, demonstrate the great complexity in this field. These and other related issues emerge if laboratory orders involve different laboratory sectors, medical tariffs, and invoice recipients. The correct invoice practice – often evident only at second glance – has fundamental legal and financial significance not just for the laboratory service provider but also for the medical client. Influencing nearly all business processes from order to invoice, the correct invoice practice deserves special attention and diligence. In this review, we cover all relevant aspects of billing medical laboratory services in the context of ambulatory care, hospital treatment, and other models on the basis of the German health care law. We focus not only on laboratory medicine and microbiology but also include human genetics and histopathology. In addition, a schematic representation of common rules of invoicing laboratory services is provided with references to the appropriate legal text sources.

Reviewed publication

MärzW.

Schlüsselwörter: Abrechnung; ärztliche Laborleistung; Gebührenordnung; privatärztliche Versorgung; vertragsärztliche Versorgung

Keywords: fee billing; medical laboratory services; medical reimbursement; medical tariff

Abkürzungsverzeichnis: BAG, Berufsausübungsgemeinschaft; BMV-Ärzte, Bundesmantelvertrag Ärzte; BSNR, Betriebsstättennummer; DKG-NT, Deutsche Krankenhausgesellschaft Normaltarif; EBM, Einheitlicher Bewertungsmaßstab; GKV, Gesetzliche Krankenversicherung; GOÄ, Gebührenordnung für Ärzte; GOP, Gebührenordnungsposition (nach EBM); HzV, Hausarztzentrierte Versorgung; IGeL, Individuelle Gesundheitsleistungen; ITS, Intensivstation; IVF, In-vitro Fertilisation; KHEntG, Krankenhausentgeltgesetz; KV, Kassenärztliche Vereinigung; LANR, Lebenslange Arztnummer; LG, Laborgemeinschaft; MBO-Ärzte, Muster-Berufsordnung Ärzte; MVZ, Medizinisches Versorgungszentrum; PKV, Private Krankenversicherung; POCT, Point-of-Care-Testing (Patientennahe Sofort-Diagnostik); RiliBÄK, Richtlinien der Bundesärztekammer; SGB, Sozialgesetzbuch; ÜBAG, Überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft; UstG, Umsatzsteuergesetz; UV, Unfallversicherung; VAG, Versicherungsaufsichtsgesetz; VVG, Versicherungsvertragsgesetz; ZA, Zulassungsausschuss Ärzte.

Einleitung und Vorbemerkung

Mit dem Beschluss des Bundesgerichtshofs vom 25.01.2012 (Az: 1 StR 45/11) begann vielerorts eine Überprüfung aller bis dahin im Laborbereich etablierten Abrechnungswege. In der genannten Entscheidung bestätigte der Bundesgerichtshof den Straftatbestand des gewerbsmäßigen Betruges nach § 263 StGB in einem Fall, in dem ein Arzt nicht delegierbare Speziallaborleistungen nach den Abschnitten MIII und MIV der Gebührenordnung für Ärzte1 (im Folgenden „GOÄ“ genannt) als eigene Leistungen gegenüber den Patienten abrechnete, obwohl er diese von einem Facharztlabor bezogen hatte. Außerdem hatte er die Leistungen den Patienten zu einem höheren GOÄ-Satz in Rechnung gestellt, als er selbst dem Facharztlabor bezahlt hatte.

Die auf den Beschluss folgende allgemeine Überprüfung der Laborabrechnung betraf jedoch nicht nur Leistungen im Rahmen der GOÄ. Auch die Abrechnung im ambulanten vertragsärztlichen Bereich nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab2 (im Folgenden „EBM“ genannt) sowie die Abrechnung von Laboraufträgen aus Kliniken wurden in diesem Zuge einer kritischen Prüfung unterzogen.

Im Folgenden werden die rechtlichen Rahmenbedingungen der Leistungsabrechnung zusammengefasst dargestellt und eine Systematik herausgearbeitet, die es erlaubt, die geltenden Abrechnungsregeln ohne umfassendes Studium der einschlägigen Gesetzestexte, Vorschriften oder Richtlinien zu überblicken. An den entscheidenden Stellen wird aber selbstverständlich auf die jeweiligen Rechtsnormen verwiesen. Die dargestellten Rahmenbedingungen sind dabei nicht nur auf die Laboratoriumsmedizin, sondern weitestgehend auch auf die molekular- und zytogenetische (Humangenetik) sowie pathologisch-zytologische Labordiagnostik anwendbar.

Grundsätzlich beziehen sich die folgenden Ausführungen ausschließlich auf ärztliche laboratoriumsmedizinische, humangenetische oder pathologische Laborleistungen, die unter allen damit verbundenen Voraussetzungen erbracht werden. Wir berücksichtigen hier keine Laborleistungen, die von Laboren ohne ärztliche Leitung und ohne ärztliche Befundung erbracht werden.

Die im Folgenden häufig verwendete Formulierung „das Labor“ dient der besseren Lesbarkeit des Textes und meint ärztliche Leistungserbringer (z.B. Fachärzte für Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie, Humangenetik oder Pathologie), die in verschiedenen Konstellationen organisiert sein können.

Die beschriebenen Rahmenbedingungen gelten außerdem nur bei Leistungserbringung und Abrechnung innerhalb der Bundesrepublik Deutschland. Grenzüberschreitende Leistungserbringung ist nicht Gegenstand dieses Artikels.

1 Zulassung

1.1 Voraussetzungen für die Erbringung und Abrechnung von Laborleistungen

1.1.1 Ambulante vertragsärztliche Versorgung

Um im Rahmen der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung der gesetzlich versicherten Patienten Laborleistungen erbringen und gemäß EBM abrechnen zu dürfen, ist eine entsprechende Zulassung des Labors sowie der darin tätigen Ärzte durch Beschluss des Zulassungsausschusses für Ärzte (ZA) zwingend erforderlich (§ 95 Abs. 1 des Sozialgesetzbuches V3 (im Folgenden „SGB V“ genannt)). Mehrheitlich dürften medizinische Labore inzwischen als Medizinische Versorgungszentren (MVZ) nach § 95 SGB V organisiert sein, es besteht aber auch die Möglichkeit anderer zulassungsrechtlicher Konstrukte (z.B. als Gemeinschaftspraxis = Berufsausübungsgemeinschaft).

1.1.2 Ambulante privatärztliche Versorgung

Aber auch für die Erbringung und Abrechnung von Laborleistungen im Bereich der ambulanten Versorgung von privat versicherten Patienten im Geltungsbereich der GOÄ sind Voraussetzungen zu erfüllen, die über die Qualifikationen des ärztlichen Personals im Labor gemäß der Weiterbildungsordnung (Gebietsbezeichnung oder Fachkundenachweis) sichergestellt werden müssen. Da der überwiegende Anteil der Laborleistungen für gesetzlich versicherte Patienten erbracht wird und der im Labor anzustellende Arzt die entsprechenden Voraussetzungen für die Genehmigung seiner Anstellung (Approbation und erfolgreicher Abschluss einer Weiterbildung oder entsprechende Qualifikation gemäß §§ 95 Abs. 1 und 2, 95a SGB V) ohnehin erfüllen muss, sind die Voraussetzungen für den privatärztlichen Bereich meist „automatisch“ mit erfüllt.

1.2 Besondere zulassungsrechtliche Organisationsformen

1.2.1 (Über)örtliche Berufsausübungsgemeinschaft

Ein zugelassenes Labor selbst kann als örtliche Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) an einem gemeinsamen Vertragsarztsitz gemäß § 33 Abs. 2 Satz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte4 (im Folgenden „Ärzte-ZV“ genannt) organisiert sein. Es können sich jedoch auch mehrere niedergelassene Ärzte oder Labor-MVZ jeweils untereinander in überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaften (ÜBAG) mit mehreren Vertragsarztsitzen gem. § 33 Abs. 2 Satz 2 Ärzte-ZV zusammenschließen. Der „gemischte“ Zusammenschluss zwischen Ärzten und MVZ ist im Einzelfall zu prüfen, da in einigen Fällen das jeweils gültige Berufsrecht entgegenstehen kann (z.B. § 18 Abs. 2a der Berufsordnung für die Ärzte Bayerns5 (im Folgenden „BO-Ärzte Bayern“ genannt)). Der Vorteil einer solchen überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft ist, dass Ärzte verschiedener Labore wechselseitig an den anderen Vertragsarztsitzen der ÜBAG tätig werden können. Dies ist jedoch nur in zeitlich begrenztem Umfang zulässig und darf die Erfüllung der Versorgungspflicht des jeweiligen Mitglieds an dessen Vertragsarztsitz unter Berücksichtigung der Mitwirkung angestellter Ärzte nicht gefährden (§ 33 Abs. 2 Satz 2 Ärzte-ZV). Eine ÜBAG hat einen Praxissitz (z.B. Vertragsarztsitz eines der Mitglied-MVZ) als Hauptbetriebsstätte mit einer oder mehreren Nebenbetriebsstätten (Vertragsarztsitze der weiteren Mitglieder). Der Antrag auf Genehmigung ist beim Zulassungsausschuss gemäß § 33 Abs. 3 Satz 1 Ärzte-ZV zu stellen.

1.2.2 Zweigpraxis

Ein vom ZA zugelassenes Labor kann mit vorheriger Genehmigung des ZA eine Zweigpraxis gründen. Der Vorteil ist hier, dass Leistungen an einem anderen Ort als dem Hauptsitz des Labors erbracht werden können. Voraussetzung gemäß § 24 Abs. 3 Ärzte-ZV ist allerdings, dass sich die Versorgung der Versicherten am Ort der Zweigpraxis verbessert und die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird. Dies wird unter anderem durch eine Bedarfsumfrage des ZA unter den ortsansässigen Laboren ermittelt.

1.2.3 Ausgelagerte Praxisräume

Des Weiteren besteht die Möglichkeit der Anzeige von ausgelagerten Praxisräumen gemäß § 24 Abs. 5 Ärzte-ZV. Dies hat den Vorteil, dass in diesen ausgelagerten Räumen nach Anzeige bei der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) spezielle Untersuchungs- und Behandlungsleistungen durchgeführt und abgerechnet werden können. Bedingung ist aber, dass keine Leistungsidentität (d.h. Erbringung/Abrechnung derselben Gebührenordnungspositionen (im Folgenden „GOP“ genannt) mit dem Hauptsitz besteht6, kein Patientenerstkontakt in diesen Räumen stattfindet und die ausgelagerten Praxisräume maximal mit 30 Minuten Fahrzeit zum Hauptsitz erreichbar sind. Außerdem dürfen in diesen Räumen, nach der Spruchpraxis zahlreicher Zulassungsausschüsse, nur Leistungen der Fachrichtung(en) erbracht werden, für die am Hauptsitz die Zulassung besteht.

1.2.4 Laborgemeinschaft (LG)

Neben den zuvor genannten Organisationsstrukturen ist die Laborgemeinschaft (kassenärztlich und/oder privatärztlich) weit verbreitet. Nach der im Bundesmantelvertrag-Ärzte7 (im Folgenden „BMV-Ärzte“ genannt) enthaltenen Definition ist eine (vertragsärztliche) Laborgemeinschaft eine Gemeinschaftseinrichtung von Vertragsärzten, die dem Zweck dient, laboratoriumsmedizinische Leistungen regelmäßig in derselben gemeinschaftlich genutzten Betriebsstätte zu erbringen (§ 25 BMV-Ärzte). Dadurch lassen sich u.a. vorhandene Räumlichkeiten, Gerätschaften etc. sinnvoll und kostensparend gemeinsam nutzen. Bei der Laborgemeinschaft handelt es sich daher um eine spezielle Form der Praxisgemeinschaft, die sich durch eine gemeinsame Nutzung von Praxisräumen, Geräten etc. durch mehrere Ärzte auszeichnet. In berufsrechtlicher Hinsicht stellt die Praxisgemeinschaft eine Organisationsgemeinschaft im Sinne des § 18 der Muster-Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte8 (im Folgenden „MBO-Ärzte“ genannt) dar, an welcher nur in eigener Praxis tätige Ärzte teilnehmen können, die selbst Laborleistungen benötigen.

In der vertragsärztlichen Laborgemeinschaft werden Leistungen nach dem Kapitel 32.2 EBM erbracht, in der privatärztlichen Laborgemeinschaft Leistungen des Abschnitts MII der GOÄ. Außerdem gibt es „gemischte“ Laborgemeinschaften, in denen sowohl vertrags- als auch privatärztliche Leistungen erbracht werden.

Eine Laborgemeinschaft erhält auf Antrag, üblicherweise unter Einreichung des Laborgemeinschaftsvertrages (Gesellschaftsvertrag), von der KV eine Betriebsstättennummer, über die die Quartals-Abrechnung einzureichen ist und auf die der Quartals-Abrechnungsbescheid ausgestellt wird. Eine besondere Qualifikation des anfordernden Arztes, der Basislaborleistungen von einer Laborgemeinschaft bezieht und diese nach § 25 Abs. 3 BMV-Ärzte9 bzw. § 4 Abs. 2 Satz 2 GOÄ „delegierbaren“ Leistungen damit selbst erbringt, ist nicht erforderlich. Jedoch muss eine Mitgliedschaft bei der Laborgemeinschaft bestehen. Außerdem muss die Laborgemeinschaft, gemäß den vorgenannten gesetzlichen Regelungen, ärztlich (aber nicht zwingend laborfachärztlich) geleitet sein. Die Kosten der vertragsärztlichen Laborgemeinschaft werden bis maximal zum einfachen EBM-Satz von der KV erstattet, wobei ein Kostennachweis zu führen ist10.

Eine Laborgemeinschaft kann sich als gemeinsame Einrichtung der beteiligten (Vertrags)ärzte auf mehrere Standorte im Rahmen einer Gemeinschaftseinrichtung verteilen. Die Laborgemeinschaft wird somit an mehreren Standorten betrieben, die zusammen eine Betriebsstätte bilden. An allen Standorten muss jedenfalls eine Arztpräsenz gewährleistet sein. Die in der Laborgemeinschaft bzw. deren Standorten erbrachten Leistungen sind mit der Betriebsstättennummer der Laborgemeinschaft und der Betriebsstättennummer des beziehenden Laborgemeinschaftsmitglieds zu kennzeichnen.

Im privatärztlichen Bereich darf der Arzt Basis-Laborleistungen nach GOÄ-Abschnitt MII von einer Laborgemeinschaft beziehen und diese (als selbst erbracht geltende) Untersuchungen an den Patienten direkt abrechnen (gemäß § 4 Abs. 2 GOÄ). Diese Möglichkeit ist für Speziallaborleistungen ausgeschlossen.

1.2.5 Krankenhauslabor

In einem Krankenhauslabor können Laboruntersuchungen, außer für den stationären Bereich, auch im Rahmen der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung für Klinikambulanzen und niedergelassene Ärzte erbracht werden. Für deren Abrechnung gegenüber der KV muss das Krankenhauslabor – unabhängig vom Betreiber – ebenfalls über eine entsprechende Ermächtigung11 mit KV-Betriebsstättennummer durch den ZA verfügen.

Die Abrechnung im ambulanten wie stationären privatärztlichen Bereich ist an den ärztlichen Leiter des Krankenhauslabors sowie dessen Qualifikation (siehe unter Abschnitt 1.1.2 und Abschnitt 1.4) gebunden.

1.3 Anstellungsgenehmigung und Abrechnungsgenehmigung in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung, Grundsätze der Vertretung bei Abwesenheit

Jeder angestellte Facharzt eines zugelassenen Labors, der an der Erbringung und Abrechnung von Laborleistungen teilnimmt, muss ebenfalls durch den Zulassungsausschuss mit Beschluss zugelassen bzw. in Form einer sogenannten Anstellungsgenehmigung genehmigt sein. Hierfür ist ein entsprechender Antrag vom zugelassenen Labor (MVZ) und dem betreffenden Arzt zu stellen. Dabei ist die Qualifikation des Arztes (Facharzt für Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie, etc.) nachzuweisen.

Um die erbrachten Facharzt-Laborleistungen (Kapitel 32.3 EBM) auch abrechnen zu können, reicht die Anstellungsgenehmigung alleine noch nicht aus. Es muss auch noch für jeden angestellten Facharzt ein Antrag auf Abrechnungsgenehmigung bei der jeweiligen KV gestellt werden (vgl. hierzu Vorbemerkung EBM Kapitel 32.3, Nr. 2 und § 135 Abs. 2 SGB V). Erst wenn diese Abrechnungsgenehmigung, in der genau definiert ist, welche EBM-GOPen der Facharzt abrechnen darf, erteilt wurde, darf der Arzt abrechnen. Eine Übersicht über die zu genehmigenden Leistungen ist in Tabelle 1 zusammengestellt.

Tabelle 1

Übersicht über bei der KV genehmigungspflichtige (Labor-) Leistungen.

Um die Abrechnungsfähigkeit auch im Falle der Abwesenheit eines zugelassenen Vertragsarztes aufrecht zu erhalten, ist dessen Vertretung zu regeln. Die entsprechenden Grundsätze der Vertretung gemäß § 32 Ärzte-ZV sind zusammengefasst wie folgt:

  • Bei Krankheit, Urlaub, Teilnahme an ärztlicher Fortbildung, Teilnahme an einer Wehrübung oder Entbindung kann sich der Arzt/die Ärztin innerhalb von zwölf Monaten bis zur Dauer von drei Monaten vertreten lassen.

  • Dauert die Vertretung länger als eine Woche, muss sie der KV mitgeteilt werden. Es reicht aus, wenn man auf dem jeweiligen Mitteilungsformular der betreffenden KV in dem für den Vertreter vorgesehenen Feld auf die übrigen im MVZ angestellten Ärzte der Fachrichtung verweist. Die namentliche Benennung eines konkreten Vertreters ist hier nicht erforderlich. Wie dies in den jeweiligen KV-Bezirken zu handhaben ist, muss im Einzelfall mit den zuständigen Mitarbeitern der KV geklärt werden.

  • Die Tätigkeit des Vertreters wird dem vertretenen Arzt als Eigenleistung zugerechnet, auch abrechnungsrechtlich. Die Leistung des Vertreters ist daher unter Angabe der LANR des vertretenen Arztes abzurechnen.

Zwischen dem vertretenen Arzt und dem Vertreter muss Fachgebietsidentität oder zumindest Fachverwandtschaft bestehen. Der Vertreter muss die typischen Leistungen des Fachgebiets des Vertretenen also überhaupt erbringen können und dürfen. Erfordern bestimmte Leistungen eine besondere Qualifikation des Arztes, dürfen diese Leistungen durch den Vertreter nur erbracht werden, wenn er selbst auch über die erforderliche Qualifikation verfügt.

1.4 Abrechnungsvoraussetzungen in der privatärztlichen Versorgung

Im privatärztlichen Bereich ist entscheidend, dass das Labor von einem entsprechend qualifizierten (Fach-)Arzt geleitet wird, der dann die erbrachten Leistungen nach GOÄ abrechnet. Voraussetzung einer solchen Abrechnung ist nach § 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ, dass der Arzt die ärztlichen Leistungen entweder selbst erbracht hat oder diese unter seiner Aufsicht nach seiner fachlichen Weisung erbracht wurden. Um – angesichts sich ändernder Regelungen in den Weiterbildungsordnungen – zu einer einheitlichen Auslegung dieser Voraussetzungen und insbesondere des Begriffes der „fachlichen Weisung“ zu kommen, beschloss der Vorstand der Bundesärztekammer im Februar 1996 folgende Auslegung:

„Alle Ärzte, die im Rahmen ihrer bisherigen Tätigkeit Laborleistungen der Abschnitte MIII/MIV im eigenen Labor erbracht haben (die alleinige Mitgliedschaft an einer Laborgemeinschaft entspricht nicht dieser Voraussetzung), können diese Leistungen – soweit sie nicht fachfremd sind – aufgrund ihrer Approbation (ohne Weiterbildung) oder Weiterbildung auch nach Inkrafttreten der (Muster)Weiterbildungsordnung aus dem Jahr 1992 erbringen und abrechnen (Besitzstandsregelung), soweit sie auch die weiteren gesetzlichen Voraussetzungen des § 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ erfüllen. Sie können demnach auch eine fachliche Weisung erteilen. Für die Zukunft ist für Ärzte, die ihre Weiterbildung nach der (Muster-) Weiterbildungsordnung aus dem Jahre 1992 absolvieren, der Fachkundenachweis erforderlich.“

Es gibt also drei gleichrangige Möglichkeiten zum Nachweis der Qualifikation zur fachlichen Weisung:

  • Fachkunde

  • Nacherwerb der Fachkunde

  • Besitzstand = bisherige (vor 1996) Erbringung von Laborleistungen der Abschnitte MIII/ MIV im eigenen Labor, soweit diese Leistungen zum Fachgebiet des jeweiligen Arztes gehören.

2 Abrechnung von Laborleistungen über die Kostenträger

2.1 EBM – Einheitlicher Bewertungsmaßstab

Der EBM gilt grundsätzlich für die ambulante Behandlung von Patienten der gesetzlichen Krankenversicherung und bestimmt den Inhalt und die Vergütung der im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung abrechnungsfähigen Leistungen (§ 87 Abs. 2 SGB V).

Darüber hinaus haben die einzelnen KVen einen Ermessens- bzw. Gestaltungsspielraum bei der Honorarverteilung, der im jeweiligen Honorarverteilungsmaßstab (im Folgenden „HVM“ genannt) gemäß § 87b SGB V durch die jeweilige KV festgelegt wird.

2.1.1 Basislabor – EBM-Abschnitt 32.2

Diese Leistungen können gemäß §§ 24, 25 BMV-Ärzte

  • an ein Facharztlabor mit Muster 10-Schein (bei Praxis-Selbstdruck auch als Muster 10BF bezeichnet) überwiesen werden, welches dann direkt mit der KV abrechnet (zu den Anforderungen an die „Überweisung“ siehe Abschnitt 2.1.2).

  • von einer Kassenärztlichen Laborgemeinschaft mit Muster 10A-Schein (bei Praxis-Selbstdruck auch als Muster 10ABF bezeichnet) bezogen werden, welche dann direkt mit der KV abrechnet. In der Abrechnung ist dabei u.a. die LANR des Laborgemeinschaftsmitgliedes aufzuführen. Einige GOPen sind von dem Bezug aus der Laborgemeinschaft ausgeschlossen, wie z.B. die GOPen 32025 bis 32027 oder die GOP 32097 (BNP und/oder NT-Pro-BNP).

  • selbst in der eigenen Praxis erbracht werden. Die Praxis rechnet dann direkt mit der KV ab.

  • bei Erbringung in der Arztpraxis können die GOPen 32025 (Glukose), 32026 (Thromboplastinzeit) und 32027 (D-Dimer-nicht mittels trägergebundener Reagenzien) abgerechnet werden. Allerdings nur, wenn das Untersuchungsergebnis innerhalb von einer Stunde nach Materialentnahme vorliegt. Ein Bezug aus der Laborgemeinschaft ist für diese Untersuchungen ausgeschlossen.

2.1.2 Laboratoriumsmedizin, Humangenetik und Pathologie – EBM-Kapitel 1.7, 11, 12, 19 und 32.3

Diese Leistungen müssen an ein Facharztlabor mit Muster 10-Schein (in der Humangenetik mit Ausnahme der GOPen 11310 bis 11322 und Abschnitt 11.4 EBM bei unklarer Diagnose auch Muster 6-Schein, auf dem Mit/Weiterbehandlung angekreuzt ist) mit dem Vermerk „präventiv“ oder „kurativ“ überwiesen werden, welches dann direkt mit seiner KV abrechnet. Dabei ist zu beachten, dass auf Überweisungsscheinen insbesondere auch die Diagnose mitzuteilen ist. So heißt es in der Vorbemerkung Nr. 14 zu Kapitel 32 des EBM:

„Bei Aufträgen zur Durchführung von Untersuchungen des Kapitels 32 hat der überweisende Vertragsarzt grundsätzlich Diagnose, Verdachtsdiagnose oder Befunde mitzuteilen und Art und Umfang der Leistungen durch Angabe der Gebührenordnungsposition bzw. der Legende der Gebührenordnungsposition zu definieren (Definitionsauftrag) oder durch Angabe des konkreten Untersuchungsziels einzugrenzen (Indikationsauftrag). Der ausführende Vertragsarzt darf nur diese Gebührenordnungspositionen berechnen. Eine Erweiterung des Auftrages bedarf der Zustimmung des Vertragsarztes, der den Auftrag erteilt hat. (BMÄ und E-GO)“

Dies geht auch eindeutig aus den Erläuterungen zur Vereinbarung über Vordrucke für die Vertragsärztliche Versorgung12 hervor:

„Der überweisende Vertragsarzt hat nach Nennung der Diagnose/Verdachtsdiagnose möglichst als ICD-Kode, des Befundes bzw. der Medikation die Auftragsleistungen im Auftragsfeld nach Art und Umfang konkret zu bezeichnen […].“

Weiter13 heißt es:

„Der eine Auftragsleistung ausführende Arzt ist berechtigt, Teile dieses Auftrages, die er selbst nicht erbringen kann, durch „Weiterüberweisung“ von einem anderen Arzt als Auftragsleistung erbringen zu lassen. In diesem Fall hat er ebenfalls einen Überweisungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen als Auftragsleistung auszustellen und die betreffenden Angaben zu machen, insbesondere die Angaben des Erstveranlassers zu übernehmen […].“

Seit 1.10.2013 gilt gemäß § 24 Abs. 2 BMV-Ä, dass ab diesem Stichtag neu ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen bzw. neu ermächtigte Ärzte nur dann Überweisungen ausstellen dürfen, wenn der ZA die Überweisungsbefugnis mit Definition der jeweils zu überweisenden Leistungen erteilt hat (zur „Ermächtigung“ siehe auch Fußnote 11 zu Abschnitt 1.2.5). Soweit es sich bei Einsendern also um Einrichtungen oder Ärzte handelt, die ihre Ermächtigung erst nach dem Stichtag erhalten haben, empfiehlt es sich, den Einsender auf diese Regelung hinzuweisen und sich eine Kopie des Ermächtigungsbescheides geben zu lassen, um die Überweisungsbefugnis des Arztes verifizieren zu können.

Sofern eine Praxis jedoch solche Leistungen selbst durchführt und die entsprechende Zulassung hat, entfällt die Überweisung – dies wird in der Regel als „Selbstzuweisung“ beschrieben. Die Abrechnung erfolgt dann direkt durch die Praxis mit der KV. Maßgeblich ist hier der Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung gemäß § 25 Abs. 2 Nr. 2 BMV-Ärzte. Dies trifft beispielsweise in der Humangenetik zu, wenn im Rahmen einer humangenetischen Beratung erforderliche humangenetische Laboruntersuchungen in der eigenen Praxis durchgeführt werden.

Neben der Abrechnung der technischen, diagnostischen Leistungen erfolgt die Vergütung der laborärztlichen Grundpauschalen – präventiv GOP 01700 und kurativ GOP 12220 – durch die KVen gemäß den in den jeweiligen Leistungslegenden beschriebenen Regelungen. Für Nicht-Laborärzte werden die GOPen 01701 und 12225 vergütet.

Humangenetiker rechnen gemäß Kapitel 11 EBM bei persönlichem Arzt-Patienten-Kontakt entsprechende Grundpauschalen ab.

2.1.3 Wirtschaftlichkeitsbonus

Die GOP 32001 – Wirtschaftlichkeitsbonus nach EBM Abschnitt 32.1 – Grundleistungen sowie Präambel zu Abschnitt 32.2 Nr. 2-9 und Präambel zu Abschnitt 32.3 Nr. 3-10 ist als Steuerungsmechanismus mit dem Ziel der wirtschaftlichen und medizinisch indizierten Veranlassung von Laboruntersuchungen vorgesehen und betrifft die selbst erbrachten, veranlassten bzw. überwiesenen Leistungen. Die Berechnung erfolgt über drei Komponenten:

  1. GOP 32001 => definiert den Betrag je Behandlungsfall gemäß § 21 BMV-Ärzte, der der laborveranlassenden Praxis dann in voller Höhe vergütet wird, sofern die Summe aller Laborkosten der Praxis im Quartal das Laborbudget nicht überschreitet. Wird das Laborbudget überschritten, wird die GOP 32001 vermindert vergütet.

  2. Laborbudget => definiert den Betrag, für den die laborveranlassende Praxis im Quartal potentiell anfordern kann (darf), ohne dass die Vergütung der GOP 32001 gemindert wird.

  3. Laborkosten => dieser Betrag ergibt sich aus der Anzahl der von der laborveranlassenden Praxis angeforderten Laborleistungen, multipliziert mit der im EBM ausgewiesenen Vergütung je Laborleistung (EBM-Ziffer). Die Laborkosten belasten das Laborbudget, wobei zu beachten ist, dass es Krankheitsfälle gibt, die das Laborbudget nicht belasten (Ausnahmeindikation z.B. Diabetes).

Über den Wert des angeforderten Laborvolumens, also der „verursachten“ Laborkosten, wird das individuelle Laborbudget jedes Erstveranlassers von Laborleistungen belastet. Es kann sein, dass dem Veranlasser je nach Labornutzung letztlich weniger bis gar kein Wirtschaftlichkeitsbonus ausbezahlt wird. Die Angabe von den in Tabelle 2 aufgeführten Ausnahmekennziffern 32005 bis 32023 beeinflusst unmittelbar die Höhe des Wirtschaftlichkeitsbonus, da die Fälle, bei denen Ausnahmekennziffern angesetzt werden, nicht das Laborbudget belasten. Entsprechend steht für Behandlungsfälle mit Ausnahmeindikation auch kein Laborbudget zur Verfügung und es wird auch keine GOP 32001 vergütet. An dieser Stelle der Hinweis, dass gemäß EBM die Ausnahmekennziffern bei speziellen Indikationen obligatorisch anzugeben sind. Es besteht hier keine Wahlfreiheit nach eigenem Ermessen.

Tabelle 2

Übersicht Ausnahmekennziffern EBM Kapitel 32.

Behandlungsfälle mit Vergütung über Selektivverträge gemäß §§ 73 b und 73 c SGB V werden nur dann beim Wirtschaftlichkeitsbonus berücksichtigt, wenn Laborleistungen außerhalb des Ziffernkranzes des Selektivvertrags veranlasst werden. Darüber hat die Arztpraxis der KV gegenüber einen Nachweis zu führen, was in der Regel durch die Abrechnung einer besonderen „Pseudoziffer“ geschieht, wenn nicht der Selektivvertrag organisatorisch ohnehin über die KV abgewickelt wird.

Der Wirtschaftlichkeitsbonus ist derzeit der einzige Mechanismus für die Steuerung des Anforderungsvolumens der Laborleistungen des EBM Kapitels 32. Das Facharztlabor, welches ausschließlich im Auftrag bzw. auf Überweisung Laborleistungen erbringen darf, hat jedoch keine signifikante Einflussmöglichkeit, das Anforderungsvolumen und damit die Laborkosten zu steuern.

2.2 GOÄ – Gebührenordnung für Ärzte

Außerhalb der Leistungserbringung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung greift die GOÄ. Diese hat zwingenden Charakter für die Abrechnung von Laborleistungen direkt mit dem Patienten. Die GOÄ ist gemäß § 1 Abs. 1 GOÄ zwingend immer dann anzuwenden, wenn es keine anderweitigen bundesgesetzlichen Regelungen gibt. Derartige bundesgesetzliche Regelungen können beispielsweise der EBM für vertragsärztliche Leistungen oder das Justizvergütungs- und Entschädigungsgesetz (JVEG) sein. Letzteres regelt die Vergütung ärztlicher Gutachten für Gerichte und öffentliche Leistungsträger.

Die GOÄ sieht in § 5 einen Gebührenrahmen mit Mindest- und Höchstsätzen vor. Dieser differiert in seiner Höhe je nach den zu Grunde liegenden Leistungen. Für die in Abschnitt M der GOÄ geregelten Laborleistungen gilt insbesondere ein Gebührenrahmen vom 1-fachen bis zum 1,3-fachen Gebührensatz (§ 5 Absatz 4 GOÄ). Der nach GOÄ mindestens abzurechnende Satz liegt daher beim Einfachen des Gebührensatzes. Nach § 5 Absatz 4 Satz 2 GOÄ liegt die sogenannte Regelspanne, in der sich die Gebühr für Leistungen des Abschnitts M bewegen darf, zwischen dem Einfachen und dem 1,15-fachen des Gebührensatzes. Eine Überschreitung des 1,15-fachen Satzes bis maximal zum 1,3-fachen Satz ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in § 5 Absatz 2 Satz 1 GOÄ genannten Bemessungskriterien (Schwierigkeit und Zeitaufwand der einzelnen Leistung, Umstände bei der Ausführung) dies rechtfertigen. Die Begründung muss durch den Arzt gemäß § 12 Abs. 3 GOÄ verständlich und nachvollziehbar auf der Liquidation erfolgen. Gründe können beispielsweise Notfall-Anforderungen mit Durchführung der Laboruntersuchung(en) außerhalb der regulären Dienstzeiten sein.

Von der GOÄ abweichende Vereinbarungen sind nach § 2 Absatz 1 GOÄ zwar grundsätzlich möglich. Dies gilt nach § 2 Absatz 3 GOÄ jedoch unter anderem nicht für Leistungen nach dem Abschnitt M der GOÄ. Die GOÄ sieht bei Laborleistungen also keine Möglichkeit vor, um nach oben von dem 1,3-fachen, bzw. nach unten von dem 1,0-fachen des Gebührensatzes abzuweichen. Eine Ausnahme davon wird durch § 12 Absatz 2 MBO zugelassen und ist nur bei bestimmten Personengruppen zulässig:

„Ärztinnen und Ärzte können Verwandten, Kolleginnen und Kollegen, deren Angehörigen und mittellosen Patientinnen und Patienten das Honorar ganz oder teilweise erlassen.“

Besondere Rahmenbedingungen bestehen allerdings beim PKV-Basistarif, der seit 01.01.2009 von den privaten Krankenversicherungen gemäß § 12 Abs. 1a des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG)14 sowie §§ 192, 193 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG)15 angeboten werden muss. Leistungen des Kapitels M sind, nach der „Vereinbarung zur Honorierung ambulanter ärztlicher und belegärztlicher Leistungen für im Basistarif Versicherte“, seit dem 01.04.2010 zum 0,9-fachen GOÄ-Satz an den Patienten zu berechnen, können aber auch direkt mit der Versicherung abgerechnet werden. Der PKV-Basistarif ist vom PKV-Standardtarif, der vor allem für ältere Versicherte konzipiert und definiert worden war, zu unterscheiden. Während der Standardtarif den Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen lediglich vergleichbar ist, wurde der Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenkassen im Basistarif nahezu vollständig übernommen. Der Basistarif hat also einen weitergehenden Leistungskatalog als der Standardtarif. PKV-Neuverträge können seit dem 01.01.2009 nicht mehr im Standardtarif abgeschlossen werden. Nur Versicherte, die sich bis zum 31.08.2008 bereits privat krankenversichert hatten, können noch in den Standardtarif wechseln. Außerdem gilt Bestandsschutz für Altverträge im Standardtarif.

Die GOÄ erlaubt dem Labor des Weiteren die Berechnung von Auslagen gemäß § 10 Nr. 3 GOÄ, sofern dieses die gesamten Kosten für Versandmaterial, Versandgefäße sowie für den Versand oder Transport der Proben aber auch die Portokosten getragen hat und die entsprechenden Aufträge nicht innerhalb einer Laborgemeinschaft oder innerhalb eines Krankenhausgeländes nach Nutzung des selben Transportweges durchgeführt wurden.

Für die Überweisung von Privat-Aufträgen gibt es keine besonderen Vorgaben. In der Regel orientieren sich die Auftragsformulare an den für die KV verbindlichen Muster 10-Scheinen.

2.2.1 Praxislabor – GOÄ Abschnitt MI

Diese Leistungen müssen als Vorhalteleistungen in der eigenen, niedergelassenen Praxis selbst erbracht werden. Die Praxis rechnet dann direkt mit dem Patienten ab. Diese Leistungen können nicht an ein Labor beauftragt oder von einer Laborgemeinschaft bezogen werden und dann mittels MI-Ziffern durch die Praxis abgerechnet werden. Sofern diese Leistungen nicht in der Praxis erbracht werden können, entfällt der Weg der MI-Abrechnung.

2.2.2 Basislabor – GOÄ Abschnitt MII

Diese Leistungen können

  • an ein Facharztlabor mit Privat-Auftragsschein beauftragt werden, welches direkt mit dem Patienten abrechnet. Der Patient reicht die entsprechende Privatrechnung dann zur Kostenerstattung an seine Versicherung weiter.

  • von einer Laborgemeinschaft mit Privat-LG-Auftragsschein bezogen werden. Der Arzt, der diese delegierbaren „technischen“ Leistungen bezogen hat, rechnet diese dann nach Befundung mit seinem Patienten ab.

2.2.3 Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie, Humangenetik und Pathologie – GOÄ-Abschnitte MIII, MIV und N

Diese Leistungen müssen an ein Facharztlabor mit Privat-Auftragsschein beauftragt werden, welches dann direkt mit dem Patienten abrechnet. Der Patient reicht die entsprechende Privatrechnung dann zur Kostenerstattung an seine Versicherung ein.

Sofern eine Praxis solche Leistungen selbst durchführt und die entsprechenden Voraussetzungen (Fachkunde nach Weiterbildungsordnung) erfüllt, kann die Abrechnung direkt durch die Praxis erfolgen. Maßgeblich ist hier der Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung gemäß § 4 Absatz 2 Satz 1 GOÄ.

Grundsätzlich gilt – was auch im bereits genannten Beschluss des Bundesgerichtshofs vom 25.01.2012 (Az.: 1 StR 45/11) bestätigt wurde –, dass Facharztlaborleistungen nur von dem die Leistung erbringenden Labor abgerechnet werden dürfen. Da eine Abrechnung von Facharztlaborleistungen durch einen Einsender – als die Leistung nicht selbst erbringender Arzt – nicht zulässig ist, ist auch eine Rechnungsstellung vom Facharztlabor an den Einsender für Privat- und IGeL-Laboraufträge nicht möglich. Ausnahmen von diesem Grundsatz, in denen also eine Rechnung vom Facharztlabor an den Einsender über bezogene Facharztlaborleistungen möglich ist, bestehen nur in folgenden Fällen:

  • Bei Patienten mit Wohnsitz im Ausland, wenn der behandelnde Arzt mit dem Patienten eine Vorauszahlung über die beauftragten Laboruntersuchungen vereinbart hat. Die Verrechnung zwischen behandelndem Arzt und ausländischem Patient muss allerdings mit der Rechnung des Labors übereinstimmen. Das heißt, dass die geleistete Vorauszahlung durch den Patienten nach Erhalt der Laborrechnung ausgeglichen werden muss.

  • Arbeitsmedizin, wenn die Laboruntersuchungen auf Basis besonderer Vereinbarungen für ein Unternehmen oder einen Mitarbeiter dieses Unternehmens erbracht werden.

  • Vor- und nachstationäre Untersuchungen im Rahmen des §115a SGB V (siehe unter Abschnitt 3.4)

  • Komplexziffern (siehe unter Abschnitt 3.7)

  • Gutachten außerhalb der GOÄ.

  • Studien außerhalb der GOÄ.

Für die korrekte Abrechnung müssen Facharztlaborleistungen also immer mit den entsprechenden Formularen angefordert werden und es ist ausdrücklich mitzuteilen, wenn es sich um eine der genannten Ausnahmen handelt.

3 Besondere Abrechnungsbedingungen

3.1 Festlegung der korrekten Abrechnungsziffern (EBM und GOÄ)

Will ein Labor eine neue Untersuchung in sein Leistungsspektrum aufnehmen oder wird die Abrechnung einer etablierten Untersuchung angezweifelt, muss zunächst die korrekte Abrechnungsziffer nach EBM oder GOÄ über die genaue Definition des Laborverfahrens festgelegt werden. Dabei sind verschiedene Aspekte zu berücksichtigen, von denen einige beispielhaft in Tabelle 3 genannt werden.

Tabelle 3

Festlegung der korrekten Abrechnungsziffer/n (Beispiele, Herangehensweise).

Wenn im EBM keine explizite GOP für eine Untersuchung bzw. einen Analyten existiert, ist u.U. die Abrechnung mit einer GOP als „Ähnliche Untersuchung“ möglich. Dabei muss allerdings sichergestellt werden, dass die abzurechnende Untersuchung im Rahmen der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung durch die KVen anerkannt ist. Ein regelmäßig aktualisierter abschließender Katalog über solche Laboruntersuchungen, die keine anerkannten vertragsärztlichen Leistungen sind, ist derzeit bis auf das KBV-Laborkompendium vom 1.4.201416 und den Anhang 4 zum Kapitel 32 EBM über die „nicht oder nicht mehr berechnungsfähigen Leistungen“ nicht verfügbar. Somit bleibt im Zweifel nur die Entscheidung im Einzelfall, ggf. in Abstimmung mit der jeweils zuständigen KV. Die Lösung wäre eine bundesweit gültige Negativ-Liste der im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung nicht anerkannten Leistungen. Eine Laboruntersuchung, die nicht auf einer Negativ-Liste aufgeführt wäre, würde dann als vertragsärztliche Leistung gelten. Derzeit besteht immer die Gefahr, dass Laboruntersuchungen beauftragt bzw. überwiesen werden, die möglicherweise nicht als vertragsärztliche Leistungen eingestuft sind und damit im Nachhinein nicht vergütet werden, dies aber nicht verbindlich für beauftragende und erbringende Ärzte dokumentiert ist. Erschwerend kommt hinzu, dass eine Laboruntersuchung im Zuständigkeitsbereich einer KV als vertragsärztliche Leistung anerkannt wird, in dem einer anderen KV jedoch nicht. Insbesondere bei KV-übergreifender Anforderung (dort vertragsärztliche Leistung) und Erbringung (dort keine vertragsärztliche Leistung) birgt dies Probleme bei der Akzeptanz durch den Arzt, der die Leistung benötigt. In Einzelfällen kann ein EBM-Kommentar17 zu Rate gezogen werden.

Wenn in der GOÄ für eine Untersuchung bzw. einen Analyten keine explizite Ziffer existiert, greift die Analog-Abrechnung. Gemäß § 6 Abs. 2 GOÄ und den Allgemeinen Bestimmungen Nr. 8 zu Abschnitt M können selbständige, nicht im Gebührenverzeichnis aufgeführte ärztliche Leistungen entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden. Bei Leistungen der Abschnitte M II bis M IV muss bei analoger Bewertung einer nicht im Verzeichnis befindlichen Leistung die analog abgegriffene Gebührenposition durch Voranstellen des Buchstabens “A” gekennzeichnet werden. Hier wird im Zweifel der GOÄ-Kommentar18 zu Rate gezogen.

Die analoge Berechnung hat für private Krankenkassen jedoch keinen bindenden Charakter; auch bei korrekter Abrechnung können Erstattungsprobleme bei privaten Krankenkassen entstehen. Versicherer erstatten oftmals einen geringeren Betrag mit der Begründung, dass für eine bestimmte Untersuchung eine aus deren Sicht andere – geringer bewertete – Analogziffer zu verwenden sei.

An dieser Stelle der Hinweis, dass grundsätzlich Laboruntersuchungen nur dann berechnungsfähig sind, wenn die Anforderungen der „Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen“19 (im Folgenden „RiliBÄK“, vgl. auch EBM Kapitel 32 Vorbemerkung Nr. 1 und § 75 Abs. 7 SGB V erfüllt werden.

3.2 Besonderheiten im Rahmen der Honorarfestlegung

Zunächst sind Höchstwerte nach EBM und GOÄ zu nennen, bei denen mehrere Untersuchungen innerhalb eines Auftrags entweder nur bis zu einem Höchstbetrag vergütet werden (nach EBM siehe Tabelle 4) oder nicht über einen Höchstbetrag in Rechnung gestellt werden dürfen (nach GOÄ siehe Tabelle 5).

Tabelle 4

Übersicht EBM Kapitel 32 – Höchstwerte.

Tabelle 5

Übersicht GOÄ Abschnitt M – Höchstwerte.

Neben den Höchstwerten gibt es noch gemäß EBM weitere Regeln, die im Rahmen der Honorarabrechnung zu Streichungen durch die KV führen (können). Die Wichtigsten sind:

  • GOP mehr als x mal je Fall (Krankheitsfall bzw. Behandlungsfall gemäß § 21 BMV-Ärzte)

  • GOP X nicht neben GOP Y abrechenbar

  • GOP nur ab dem/bis zum X-ten vollendeten Lebensjahr abrechenbar

  • Kostenpauschale GOP 40100, wenn in demselben Behandlungsfall Gebührenordnungspositionen der Abschnitte 32.2.1 bis 32.2.7 (Leistungen nach EBM Kapitel 32.2) abgerechnet werden20

Daneben bewirken folgende Regelungen eine geminderte Auszahlung der erbrachten und abgerechneten Leistungen (des Honorars):

  • bei Überschreitung von 450.000 abgerechneten GOPen je Arztpraxis und Quartal erfolgt eine um 20% geringere Auszahlung der darüber liegenden Leistungen21

  • reduzierte Auszahlungsquoten zu den Leistungen der Kapitel 11, 19 und 3222 EBM (Festsetzung durch Länder-KVen bzw. KBV)

  • variabler Punktwert zu Leistungen der Kapitel 1.7, 11 und 19 EBM (wurde mit der EBM-Reform zum 1.10.2013 durch Angleichung des kalkulatorischen Punktwerts und Orientierungspunktwerts auf einheitlich 0,10 €/Punkt harmonisiert)

  • Zuteilung von Arzt- und/oder Praxis-„Budgets“ je Quartal zu den Kapiteln 11 EBM und quotierter Auszahlung, wenn das abgerechnete Leistungsvolumen über dem zugeteilten „Budget“ liegt (zudem ab 1.10.2014 die Einführung einer Grundpauschale bzw. eines Grundbetrags „genetisches Labor“ pro versichertem Patienten)

  • Für Nicht-Laborärzte mit Laborermächtigung (siehe auch „Selbstzuweisung“ unter Abschnitt 2.1.2) gelten fallbezogene Budgets für EBM 32.3-Leistungen (Behandlungsfallzahl der Praxis x bundesweit vorgegebene Referenz-Fallwerte je Arztgruppe), wobei die einzelnen KVen Gestaltungsspielraum haben

Bei einigen immunologischen Untersuchungen ist im Rahmen der GOÄ zu berücksichtigen, dass, gemäß Vorbemerkung Nr. 9 zu Kapitel M, bei der Leistungslegende „einschließlich Doppelbestimmung und aktueller Bezugskurve“ (obligate Doppelstimmung) bei in Einfachbestimmung durchgeführter Untersuchung nur zwei Drittel der Gebühr abgerechnet werden darf.

Über die Aufnahme und Absetzung von Laborleistungen, die im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung vergütet werden, entscheidet das Plenum des Gemeinsamen Bundesausschusses mit Beschluss. Die entsprechenden Beschlüsse finden anschließend Eingang in den EBM, wobei die Ausgestaltung des EBM im Bewertungsausschuss nach § 87 SGB V beschlossen wird. Die Bewertung von Laborleistungen im Hinblick auf die Frage ihrer Aufnahme in das Kapitel 32 EBM erfolgt durch die Partner des BMV-Ärzte.

Da das Leistungsverzeichnis der GOÄ nur in großen Zeitabständen durch amtliche Verordnungen aktualisiert wird, veröffentlicht die Bundesärztekammer ein Verzeichnis der analogen Bewertungen. In dieses Verzeichnis werden nur im Einvernehmen mit Bundesgesundheitsministerium, Bundesinnenministerium und dem Verband der privaten Krankenversicherungen e.V. definierte Leistungen aufgenommen.

3.3 Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL)

Eine gesetzliche Definition von individuellen Gesundheitsleistungen gibt es nicht. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat jedoch eine Definition vorgenommen, die klar macht, dass es sich hier um keinen medizinischen Begriff, sondern um eine reine leistungsrechtliche Abgrenzung handelt. Danach sind individuelle Gesundheitsleistungen Leistungen, die

  • nicht zum Umfang der gesetzlichen Krankenversicherung gehören,

  • aber dennoch vom gesetzlich krankenversicherten Patienten nachgefragt werden und

  • ärztlich empfehlenswert oder, je nach Intensität des Wunsches des Versicherten, zumindest ärztlich vertretbar sind.

Bei der Liquidation von individuellen Gesundheitsleistungen ist der Gebührenrahmen des § 5 GOÄ zu berücksichtigen. Gerade bei individuellen Gesundheitsleistungen taucht oftmals die Frage auf, ob diese zu einem niedrigeren als dem GOÄ-Mindestsatz angeboten werden dürfen. Ein Unterschreiten des Mindestsatzes ist in § 12 Absatz 1 MBO-Ärzte zwar nicht vollkommen ausgeschlossen, es darf jedoch nicht in „unlauterer Weise“ geschehen. In Verbindung mit § 12 Absatz 2 MBO-Ärzte wird deutlich, dass das Unterschreiten des Mindestsatzes Ausnahmecharakter haben soll. Dort wird ein ganzes oder teilweises Erlassen des Honorars für Verwandte, Kollegen und deren Angehörige sowie mittellose Patienten ermöglicht. Erfolgt jedoch eine systematische Preisunterschreitung des einfachen GOÄ-Satzes zum Zwecke der Patientenbindung, so ist dies vor dem Hintergrund der beschriebenen Gesetzessystematik (Ausnahmecharakter der Mindestsatzunterschreitung) als unzulässig zu bewerten. Insbesondere lässt sich eine solche Mindestsatzunterschreitung bei IGeL auch nicht durch eine Mittellosigkeit des Patienten begründen, da letztere tatsächlich nur dann ein Argument für eine Honorarkürzung sein kann, wenn es dem Patienten ansonsten an der medizinisch notwendigen Versorgung fehlen würde. IGeL-Patienten sind jedoch gesetzlich krankenversicherte Patienten, die Anspruch auf die medizinisch notwendige Behandlung haben und somit mit medizinisch notwendigen Leistungen ausreichend versorgt sind. Kassenpatient und Sozialindikation schließen sich im IGeL-Kontext daher aus. Auch bei Patienten ohne Versicherungsschutz, die hinsichtlich medizinischer Behandlungen Leistungen der Sozialhilfe nach §§ 47 ff. SGB XII in Anspruch nehmen können, ist eine Unterschreitung des GOÄ-Mindestsatzes wegen Sozialindikation nicht zulässig, da die Bezahlung des Honorars durch den Sozialhilfeträger gesichert und der Patient damit gerade nicht mittellos ist. Die Hilfen nach den §§ 47 ff SGB XII entsprechen außerdem gemäß § 52 Absatz 1 SGB XII den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung.

Wenn mit der IGeL-Rechnung Auslagen nach § 10 GOÄ berechnet werden, ist sicherzustellen, dass der Patient schon zum Zeitpunkt der Anforderung der individuellen Gesundheitsleistungen die entsprechenden Kosten in der Vereinbarung über die Inanspruchnahme von Verlangensleistungen nach § 1 Absatz 2 Satz 2 GOÄ mit seiner Unterschrift bestätigt. Da aber die genauen Auslagen erst nach Abschluss der Untersuchung bekannt sind, können nur die bereits vor der Untersuchung bekannten Auslagen berechnet werden. Außerdem werden IGeL-Untersuchungen oft aus demselben Material durchgeführt, aus dem gleichzeitig für einen Überweisungsauftrag Kassenleistungen erbracht und mit der KV abgerechnet werden. In diesem Rahmen wurden somit bereits Kosten angesetzt, die nicht nochmals über den Auslagenersatz geltend gemacht werden dürfen. Hier ist somit immer zu prüfen, ob aus demselben Material IGeL- und KV-Leistungen gleichzeitig durchgeführt wurden.

3.4 Besondere Rahmenbedingungen bei Belegärzten

Das Überweisungs- und Abrechnungsprozedere für Belegärzte ergibt sich aus § 121 SGB V in Verbindung mit § 18 des Krankenhausentgeltgesetzes23 (im Folgenden „KHEntgG“ genannt) und § 41 BMV-Ärzte.

Nach § 121 Abs. 2 SGB V sind Belegärzte als nicht am Krankenhaus angestellte Vertragsärzte definiert, die berechtigt sind, ihre Patienten (Belegpatienten) im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der hierfür bereitgestellten Dienste, Einrichtungen und Mittel vollstationär oder teilstationär zu behandeln, ohne hierfür vom Krankenhaus eine Vergütung zu erhalten. Die belegärztlichen Leistungen werden nach § 121 Abs. 3 Satz 1 SGB V aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung bezahlt. Welche Leistungen hier gemeint sein können, ist in § 18 Abs. 1 KHEntgG definiert. Danach sind von den Leistungen des Belegarztes umfasst:

  • die persönlichen Leistungen des Belegarztes

  • der ärztliche Bereitschaftsdienst für Belegpatienten

  • die vom Belegarzt veranlassten Leistungen nachgeordneter Ärzte des Krankenhauses, die bei der Behandlung seiner Belegpatienten in demselben Fachgebiet tätig werden wie der Belegarzt selbst

  • die vom Belegarzt veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses.

Zur Unterscheidung von stationären und ambulanten belegärztlichen Leistungen sowie zur Abrechnung dieser Leistungen führt § 41 BMV-Ärzte Näheres aus. Dort ist auch explizit geregelt, dass zugezogene Vertragsärzte ihre Leistungen auf einem vom behandelnden Belegarzt mit der Elektronischen Gesundheitskarte oder im Rahmen des Ersatzverfahrens ausgestellten und im Feld „bei belegärztlicher Behandlung“ angekreuzten Überweisungsschein (Muster 6 bzw. Muster 10) abrechnen. Um dieser Norm entsprechen zu können, ist es erforderlich, dass die Belegärzte Leistungen des EBM-Kapitels 32.3, wie beschrieben, überweisen.

3.5 Besondere Rahmenbedingungen bei vor-/nachstationärer und ambulanter Versorgung im Krankenhaus (KH)

Zur genaueren Unterscheidung sind hier die einzelnen Behandlungsbereiche gemäß § 39 SGB V definiert:

  1. (voll) stationär => Einweisung/Aufnahme in KH und Aufenthalt für mindestens einen Tag und eine Nacht bzw. bei Unterschreitung dieser Mindestaufenthaltsdauer eine geplante mehrtägige Krankenhausbehandlung

  2. teilstationär => Einweisung/Aufnahme in KH und Aufenthalt für mindestens einen Tag oder eine Nacht (nicht „rund-um-die-Uhr“)

  3. vorstationär => drei Behandlungstage innerhalb von fünf Tagen vor Beginn der stationären Behandlung (§ 115a Abs. 2 SGB V)

  4. nachstationär => sieben Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen, bei Organübertragungen länger (§ 115a Abs. 2 SGB V), d.h. im KH ohne Unterkunft und Verpflegung in engem Zusammenhang mit einer verordneten stationären Behandlung

  5. ambulant => nicht stationär, nicht teilstationär, nicht vorstationär, nicht nachstationär

Sofern es sich um Leistungen im Rahmen der PKV bzw. Wahlarztvereinbarungen aus den Bereichen 1.-4. handelt, müssen diese nach § 6a GOÄ gemindert abgerechnet werden. Eine Wahlarztvereinbarung ist erst zu dem Zeitpunkt gültig, zu dem diese vom Patienten unterschrieben wurde.

Gemäß § 115a SGB V können die Krankenhäuser im Rahmen der vor- und nachstationären Behandlung niedergelassene Laborärzte einbinden. Dafür ist zuvor eine schriftliche Beauftragung des niedergelassenen ärztlichen Leistungserbringers durch die Klinik erforderlich. Nur wenn eine solche Beauftragung vorliegt, dürfen bzw. müssen die Leistungen mit der Klinik (ggf. aus organisatorischen Gründen über den Einsender) nach GOÄ abgerechnet werden. Ohne eine solche Beauftragung müssen die Leistungen im Rahmen der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung mit der KV abgerechnet werden. Eine nachstationäre Behandlung im Krankenhaus kommt nur dann in Betracht, wenn die Behandlung innerhalb der Grenzverweildauer der Fallpauschale für die vollstationäre Behandlung liegt oder die nachstationäre Behandlung erforderlich ist. Eine nachstationäre Behandlung ist nur dann erforderlich, wenn die identische Behandlungsleistung nicht im Rahmen der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung durchgeführt werden kann.

Die Abrechnung von § 115 b- und § 116 b-Leistungen beruhen im ersten Fall auf einem Direktvertrag zwischen dem GKV-Spitzenverband, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und der KBV, im zweiten Fall auf einem öffentlich-rechtlichen Vertrag zwischen den Krankenkassen oder ihren Landesverbänden einerseits und zugelassenen Krankenhäusern andererseits. § 115 b SGB V regelt Leistungen im Rahmen des ambulanten Operierens im Krankenhaus. § 116 b SGB V regelt Leistungen im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung unter anderem im Krankenhaus. Das Labor, an welches Leistungen fremdvergeben werden, muss daher eine Rechnung an das Krankenhaus stellen. Die Leistungen sind nicht vom Labor mit der KV abzurechnen. Vielmehr muss das Krankenhaus die in der Laborrechnung aufgeführten Leistungen direkt gegenüber dem Labor vergüten und diese dann in seine Abrechnung gegenüber der Krankenkasse aufnehmen.

3.6 Besondere Abrechnungsbedingungen bei (voll) stationärer Versorgung im Krankenhaus

Auch bei der Abrechnung von Laborleistungen gegenüber Krankenhäusern für vollstationäre GKV-Patienten gilt grundsätzlich die GOÄ (Unzulässigkeit einer von der GOÄ abweichenden Gebührenvereinbarung für Leistungen nach dem Abschnitt M). Außerdem ist auch hier der Grundsatz der Angemessenheit des Honorars aus § 12 MBO zu beachten. Dieser Grundsatz bezieht sich auch auf die untere Grenze des Gebührenrahmens, der nicht in unlauterer Weise durch abweichende Vergütungsvereinbarungen unterschritten werden darf.

Da jedoch gegenüber Krankenhäusern eine Unterschreitung des Mindestsatzes der GOÄ mittlerweile üblich ist, wird von den Gerichten überwiegend die Zulässigkeit der Unterschreitung der Mindestsätze anerkannt24. Wenn dabei die GOÄ als Abrechnungskatalog („Preisliste“) festgelegt wird sowie ein besonderer Minderungsfaktor, sind die weiteren Rahmenbedingungen nicht bindend, was in der Vereinbarung formuliert werden sollte.

Darunter fallen auch die Höchstwert-Regeln und die 2/3 Regelung (siehe unter Abschnitt 3.1). Gleiches gilt für die Abrechnung im Rahmen von Budgetverträgen mit Abschlagszahlung und Spitzabrechnung wie auch für andere Abrechnungen außerhalb der GOÄ wie beispielsweise die Arbeitsmedizin.

Laborleistungen zwischen Krankenhäusern werden über den „Normaltarif“ der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG-NT) abgerechnet.

3.7 Laborleistungen im Rahmen des Point-Of-Care-Testing (POCT)

Die GOÄ Privat-Abrechnung von Point-of-Care-Testing (POCT)-Laborleistungen an den Patienten durch ein Labor, die ohne die Aufsicht bzw. ohne fachliche Weisung eines Arztes des Labors von Klinikpersonal durchgeführt werden, ist nicht zulässig (§ 4 Absatz 2 Satz 1 GOÄ) wenn:

  • die POCT-Laborleistungen in KH-Ambulanzen, KH-Stationen von der Klinik selbst erbracht werden.

  • das Klinikpersonal die Analytik an den entsprechenden dezentralen POCT-Geräten selbst durchführt.

Die Abrechnung dieser POCT-Laborleistungen im Rahmen der GOÄ-Privatabrechnung durch das Labor ist auch dann nicht zulässig, wenn das Labor im Rahmen eines Management-/Dienstleistungsvertrags in die Qualitätssicherung gemäß RiliBÄK durch Anbindung der POCT-Geräte in die Verantwortung einbezogen wurde.

3.8 Komplexziffern

Ein Beispiel für die Abrechnung von Laboruntersuchungen im Rahmen von Komplexziffern sind die in den EBM-GOPen der Kapitel 4.5.4, 13.3.6 und 40.14 sowie den GOÄ-Ziffern 790 bis 793 des Abschnitts F enthaltenen „dialyseimmanenten“ Laborleistungen. Die dialyseimmanenten Laborleistungen sind im Detail in der Tabelle 6 zusammen mit der Abrechnungssystematik dargestellt und dürfen neben den durch die Dialyse bzw. den Nephrologen abgerechneten Leistungen weder vom durchführenden Labor noch von der Dialyse-Einrichtung bzw. dem Nephrologen zusätzlich abgerechnet werden. Folglich rechnet das Labor hier mit dem Einsender ab (siehe hierzu auch Abschnitt 2.2.3).

Tabelle 6

Abrechnung im Rahmen von Komplexziffern am Beispiel der dialyseimmanenten Laborleistungen.

Vergleichbar hierzu sind die In-vitro-Fertilisations (IVF)-GOPen 08550, 08551, 08552, 08560 und 08561 im gynäkologischen Fachgebiet, bei denen zusätzliche Laboruntersuchungen ausgeschlossen bzw. bereits mit der Anwendung der Komplexziffern abgegolten sind. Fordert ein IVF-Mediziner nun Labordiagnostik für eine Patientin im Rahmen der Komplexziffern an, so muss er dies explizit auf dem Auftrag vermerken, damit das Labor ihm die Untersuchung mit Sammelrechnung in Rechnung stellt und nicht nochmal mit der KV abrechnet.

Auch Leistungen für Patienten, die im Rahmen von Selektivverträgen (z.B. Verträgen der Hausarztzentrierten Versorgung (HzV) gemäß § 73b SGB V) erbracht werden und die Inhalt dieses Vertrages sind („Ziffernkranz“) können der Komplexziffern-Abrechnung zugeordnet werden. Diese müssen demnach wieder mit der veranlassenden Praxis abgerechnet werden. Die zu berechnenden Kosten sind mit der Praxis zu vereinbaren, in der Regel orientiert sich die Vergütung für die Basislaborleistungen an der „Privat“-LG (MII-Leistungen) und sind vom Arzt bei dieser zu beziehen.

Ein weiteres Beispiel ist das Urin-Sediment im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge. Hier rechnet der behandelnde Gynäkologe die EBM GOP 01770 (Betreuung einer Schwangeren) mit seiner KV ab. In der Legende zur GOP 01770 sind als obligater Leistungsinhalt „Beratungen und Untersuchungen gemäß den Mutterschafts-Richtlinien“ definiert. In den Mutterschafts-Richtlinien ist u.a. das Urin-Sediment als Standard-Diagnostik festgelegt und mit der GOP 01770 abgegolten. Kann oder will ein Gynäkologe trotz der empfohlenen Analytik in der Praxis die Untersuchung nicht selbst durchführen, so muss er sie – unter Berücksichtigung der präanalytischen Vorgaben – beim Labor beziehen, eine Überweisung ist wegen der sonst stattfindenden Doppelabrechnung nicht zulässig25. Die Anforderung sollte daher beim Facharztlabor auf einem GOÄ-Schein mit der Diagnose: „Betreuung einer Schwangeren“ und der Kennzeichnung „Rechnung an Einsender“ erfolgen.

Ein Beispiel für eine Komplexziffer nach GOÄ ist die Ziffer 437-Laboratoriumsuntersuchungen im Rahmen einer Intensivbehandlung nach Nummer 435. Bis zu 24 Stunden Dauer (29,14 €) handelt es sich um eine Komplexziffer mit diesem Umfang: alle Leistungen nach Abschnitt M mit Ausnahme von Leistungen nach den Abschnitten M III 13 (Blutgruppenmerkmale, HLA-System) und M IV (Untersuchungen zum Nachweis und zur Charakterisierung von Krankheitserregern). Diese Ziffer wird in der Regel von der Klinik selbst abgerechnet (z.B. Blutgase auf ITS). Laborleistungen, die an ein (internes wie externes) Facharztlabor beauftragt werden, müssten eigentlich ebenfalls mit dieser Ziffer abgerechnet werden. Das ist aber nicht möglich, weil Teilleistungen auch dann mit der Gebühr abgegolten sind, wenn sie von verschiedenen Ärzten erbracht werden. In der Regel steht die Abrechnung der Ziffer 437 dem Leistungserbringer zu, der die überwiegende Anzahl der benötigten Laboruntersuchungen erbracht hat. Sofern die Klinik die Ziffer 437 abrechnet und keine andere vertragliche Regelung besteht, sind die beauftragten Laborleistungen für einen intensivstationären Privatpatienten vom Labor an die Klinik abzurechnen. Abweichendes hierzu ist zwischen der Klinik und dem Labor zu regeln.

3.9 Unfallversicherung

Alle Untersuchungen, die aufgrund von (Arbeits-) Unfällen beauftragt und erbracht werden, sind mit der jeweiligen Unfallversicherung bzw. Berufsgenossenschaft im Rahmen der UV-GOÄ abzurechnen. Ein Durchgangsarzt ist nur bei solchen Unfällen für die Beauftragung erforderlich, bei denen die Folgen über den Unfalltag hinaus bestehen, also nicht bei „kleineren“ Unfällen. Arbeitsunfälle können grundsätzlich immer als solche beim Labor beauftragt werden, das dann mit der jeweiligen Unfallversicherung abrechnet. Bei entsprechend „schweren“ Arbeitsunfällen muss aber immer ein Durchgangsarzt hinzugezogen werden. Das ist dann ohnehin gegeben, weil sonst die Klinik auch nicht mit der Versicherung abrechnen könnte.

Besondere Bedingungen gelten für Nadelstichverletzungen, bei denen das Untersuchungsspektrum begrenzt ist. Nur folgende Untersuchungen sind bei Stich-/Kanülenverletzungen mit unbekanntem Infektionsträger von den Berufsgenossenschaften erstattungsfähig. Das Spektrum kann sich allerdings je Berufsgenossenschaft unterscheiden und muss vorher abgeklärt werden.

  • GOT, GPT (sofort, nach 6 Wochen, nach 6 Monaten)

  • Anti-HCV (sofort, nach 6 Wochen, nach 6 Monaten)

  • Anti-HIV (sofort, nach 6 Wochen, nach 12 Wochen, nach 6 Monaten)

  • HCV PCR (nur bei nachweislichem Kontakt mit Hep C positivem Blut: nach 2 Wochen, nach 6 Wochen bei negativem Erstbefund)

  • Anti-HBs (sofort; aber nur, wenn Immunität gegen Hepatitis B unklar-dokumentieren!)

Die folgenden Untersuchungen sind zusätzlich zu veranlassen, sofern der Versicherte NICHT gegen Hepatitis B geimpft ist:

  • Anti-HBs (sofort, nach 6 Wochen, nach 6 Monaten)

  • Anti-HBc (sofort, nach 6 Wochen, nach 6 Monaten)

3.10 Arbeitsmedizin

Alle Untersuchungen, die im Rahmen der Arbeits- bzw. Betriebsmedizin angefordert und erbracht werden, sind mit dem jeweiligen niedergelassenen Arzt oder mit dem bei einem Betrieb angestellten bzw. im Auftrag eines Betriebes tätigen Arzt abzurechnen. Sofern die Leistungen durch einen betriebsärztlichen Dienst angefordert werden, wird in der Regel auch mit dem Betrieb abgerechnet. Die Abrechnungsbedingungen richten sich meist nach der GOÄ, können aber auch individuell vereinbart werden.

3.11 Befreiung ärztlicher Leistungen von der Mehrwertsteuer

Nach der Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs kommt eine Steuerbefreiung dann in Betracht, wenn die Leistungen im Rahmen einer ärztlichen Heilbehandlung erbracht werden. Die Leistungen sind von der Mehrwertsteuer befreit, wenn diese zum Zweck der Vorbeugung, Diagnose, Behandlung und, soweit möglich, der Heilung bei Menschen vorgenommen werden. Die befreiten Leistungen müssen dem Schutz der Gesundheit des Betroffenen dienen. Grundsätzlich sind somit Leistungen von der Mehrwertsteuer nach § 4 Nr. 14 des Umsatzsteuergesetzes (UStG) befreit, wenn diese ärztlich verordnet wurden und medizinisch indiziert waren. Dies gilt auch im Rahmen der Arbeitsmedizin oder bei Drogenuntersuchungen. Letztere Untersuchungen, im Rahmen eines Gutachtens beauftragt, durch das die Fahrtüchtigkeit gegenüber den Behörden nachgewiesen werden soll, wären ein Beispiel für mehrwertsteuerpflichtige Leistungen. Sind also die beiden Merkmale – ärztlich verordnet und medizinisch indiziert – nicht erfüllt, ist von einer Mehrwertsteuerpflicht auszugehen.

Leistungen im Bereich der Humanmedizin sind jedoch nur dann steuerbefreit, wenn Sie von den in § 4 Nr. 14a UStG genannten Berufsgruppen erbracht werden. Zu dieser Gruppe gehören:

  • Ärzte

  • Zahnärzte

  • Heilpraktiker

  • Physiotherapeuten

  • Hebammen oder

  • ähnliche heilberufliche Tätigkeiten.

Steuerfrei sind darüber hinaus nur Umsätze, die für die genannten beruflichen Tätigkeiten typisch und charakteristisch sind. Heilberufliche Leistungen sind daher nur dann steuerfrei, wenn bei der Tätigkeit ein therapeutisches Ziel im Vordergrund steht. So sind z.B. bloße Maßnahme zur Steigerung des allgemeinen Wohlbefindens (z.B. Wellnessprogramm) und Schönheitsoperationen, die keinen therapeutischen Zweck haben, nicht von der Umsatzsteuer befreit.

3.12 Zusammenfassung der Rahmenbedingungen

Die gesamte Bandbreite der vielfältigen Möglichkeiten bei der Abrechnung von Laborleistungen soll abschließend anhand einer Matrix zusammengefasst werden. Dabei ist es nicht von Belang, ob ein Laborbetreiber ein Krankenhauslabor mit dem üblichen Spektrum der Basislaboranalytik der Klinischen Chemie, Hämatologie und Gerinnung vorhält oder die spezielle Facharztlaboranalytik im „Hauptsitz“ als Fremdversand erbringt. Tabelle 7 zeigt anhand einer Matrix die Systematik der Laborabrechnung. Die einzelnen Fälle sind im Folgenden beschrieben. Ausgehend vom Einsender eines Laborauftrags sowie dem Versicherungsstatus des jeweiligen Patienten wird definiert, welche Bedingung das Labor erfüllen muss, um Laborleistungen im Rahmen der zutreffenden Gebührenordnungen abzurechnen. Daraus und gemeinsam mit der zuvor korrekten Anforderung ergibt sich auch letztlich der Kostenträger, mit dem die Laborleistungen abgerechnet werden müssen.

Tabelle 7

Matrix zur Abrechnung von Laborleistungen.

Fall 1: Der Einsender ist eine niedergelassene Arztpraxis und der Patient ist gesetzlich krankenversichert. Die Laborleistungen (egal ob 32.2- oder 32.3-Leistungen nach EBM) müssen mit Muster 10-Schein angefordert und vom Labor mit der KV gemäß EBM abgerechnet werden (siehe oben unter Abschnitt 2.1 EBM – Einheitlicher Bewertungsmaßstab). Das Labor, in dem die jeweiligen Analysen durchgeführt werden, muss eine KV-Zulassung haben (siehe oben unter Abschnitt 1. Zulassung).

Fall 2: Der Einsender ist eine niedergelassene Arztpraxis und der Patient ist gesetzlich krankenversichert. Es werden allerdings Laborleistungen (in der Regel des Kapitels 32.3 EBM) angefordert, die nicht im Rahmen der GKV vergütet werden. Die Laborleistungen müssen dann als Selbstzahlerleistungen mit einem besonderen Formular (siehe oben unter Abschnitt 3.3 Individuelle Gesundheitsleistungen) angefordert und dem Patienten nach GOÄ mit dem Steigerungssatz 1,0 in Rechnung gestellt werden. Das Labor, in dem die jeweiligen Analysen durchgeführt werden, muss durch einen Arzt mit der erforderlichen Qualifikation geleitet werden. Analog ist abzurechnen, wenn der Einsender selbst keine KV-Zulassung hat (z.B. Privatpraxis).

Fall 3: Der Einsender ist eine niedergelassene Arztpraxis und der Patient ist privat krankenversichert (Wahlleistung Arzt). Die Laborleistungen müssen als Selbstzahlerleistungen mit einem Privat-Auftragsformular angefordert und dem Patienten nach GOÄ in Rechnung gestellt werden (Steigerungsfaktoren siehe oben unter Abschnitt 2.2 GOÄ-Gebührenordnung für Ärzte). Das Labor, in dem die jeweiligen Analysen durchgeführt werden, muss durch einen Arzt mit der erforderlichen Qualifikation geleitet werden.

Fall 4: Der Einsender ist eine niedergelassene Arztpraxis und der Patient ist gesetzlich krankenversichert, allerdings in einen Selektivvertrag eingeschrieben (siehe oben unter Abschnitt 3.8 Komplexziffern). Die Laborleistungen müssen bei einer Privat-Laborgemeinschaft mit Privat-LG-Auftragsschein angefordert und dem Einsender zu LG-Bedingungen in Rechnung gestellt werden. Das Labor, in dem die jeweiligen Analysen durchgeführt werden, muss durch einen Arzt mit der erforderlichen Qualifikation geleitet werden.

Fall 5: Der Einsender ist eine niedergelassene Arztpraxis und der Patient ist gesetzlich krankenversichert. Der Einsender ist zugleich Mitglied einer kassenärztlichen Laborgemeinschaft. Die Basis-Laborleistungen nach Kapitel 32.2 EBM müssen hier mit Muster 10A-Schein angefordert und direkt von der KV-LG mit der KV abgerechnet werden. Das Labor, in dem die Analysen durchgeführt werden, muss durch einen Arzt mit der erforderlichen Qualifikation geleitet werden und eine KV-Betriebsstättennummer haben.

Fall 6: Der Einsender ist eine niedergelassene Arztpraxis und der Patient ist privat krankenversichert (Wahlleistung Arzt). Der Einsender ist zugleich Mitglied einer Privat-Laborgemeinschaft. Die Basis-Laborleistungen des Abschnitts MII der GOÄ müssen mit Privat-LG-Auftragsschein angefordert und von der Privat-LG mit dem Einsender, d.h. dem LG-Mitglied, abgerechnet werden. Das Labor, in dem die Analysen durchgeführt werden, muss durch einen Arzt mit der erforderlichen Qualifikation geleitet werden.

Fall 7: Der Einsender ist eine Krankenhaus-Station und der Patient ist gesetzlich krankenversichert. Alle Leistungen müssen mit einem Krankenhaus-individuellen Auftragsschein angefordert (Kennzeichnung GKV-stationär) und mit dem Einsender (dem Krankenhaus) zu den zwischen Labor und Einsender vereinbarten Konditionen abgerechnet werden. Der Einsender (das Krankenhaus) rechnet seinerseits mit den Krankenkassen über das DRG-System ab, wobei die Laborkosten Teil der DRG-Vergütung sind. Das Labor, in dem die Analysen durchgeführt werden, muss durch einen Arzt mit der erforderlichen Qualifikation geleitet werden.

Fall 8: Der Einsender ist eine Krankenhaus-Station und der Patient ist privat krankenversichert (Wahlleistung Arzt). Alle Leistungen müssen mit einem Krankenhaus-individuellen Auftragsschein angefordert (Kennzeichnung Privat/Wahlarzt stationär) und vom Leistungserbringer als Selbstzahlerleistungen dem Patienten nach GOÄ direkt in Rechnung gestellt werden (Steigerungsfaktoren siehe oben unter Abschnitt 2.2 GOÄ-Gebührenordnung für Ärzte). Hier ist die Minderung entsprechend §6a GOÄ zu berücksichtigen. Das Labor, in dem die Analysen durchgeführt werden, muss durch einen Arzt mit der erforderlichen Qualifikation geleitet werden.

Fall 9: Der Einsender ist eine Krankenhaus-Station und der Patient ist gesetzlich krankenversichert und in Behandlung bei einem Belegarzt (siehe oben unter Abschnitt 3.4 Besondere Rahmenbedingungen bei Belegärzten). Die Facharzt-Laborleistungen nach Kapitel 32.3 EBM müssen hier neben dem Krankenhaus-individuellen Auftragsschein (Kennzeichnung GKV stationär Belegarzt) mit Muster 10-Schein angefordert und vom Labor mit der KV gemäß EBM abgerechnet werden. Basis-Laborleistungen, die unter Kapitel 32.2 EBM fallen, sind allerdings Teil der DRG und daher nur mit dem Krankenhaus abzurechnen. Die Anforderung erfolgt hier regulär mit dem Krankenhaus-individuellen Auftragsschein (Kennzeichnung GKV stationär Belegarzt).

Fall 9a: Fehlt beim Labor die KV-Zulassung, müssen alle Leistungen mit einem Krankenhaus-individuellen Auftragsschein (Kennzeichnung GKV ambulant) angefordert und mit dem Einsender (dem Krankenhaus) zu den zwischen Labor und Einsender vereinbarten Konditionen abgerechnet werden.

Fall 10: Der Einsender ist eine Krankenhaus-Station und der Patient ist privat krankenversichert (Wahlleistung Arzt). Das Labor wird nicht mehr von der Klinik betrieben (Outsourcing). Der Chefarzt möchte aber aus verschiedenen Gründen MII-Leistungen dieses Patienten als eigene Leistungen abrechnen. Hier muss er die Leistungen analog zu Fall 6 bei der Privat-Laborgemeinschaft anfordern. Die Leistungen werden von dieser an den Einsender bzw. Chefarzt abgerechnet. Voraussetzung ist, dass das erbringende Labor ein Standort einer Laborgemeinschaft ist (siehe oben unter Abschnitt 1.2.4 Laborgemeinschaft). Das Labor, in dem die Analysen durchgeführt werden, muss durch einen Arzt mit der erforderlichen Qualifikation geleitet werden.

Fall 11: Der Einsender ist eine Krankenhaus- Notfallambulanz und der Patient ist gesetzlich krankenversichert. Sowohl die Basislaborleistungen nach Kapitel 32.2 EBM- als auch die Facharztlaborleistungen nach Kapitel 32.3 EBM müssen mit Muster 10-Schein überwiesen werden. Das Labor rechnet diese Leistungen dann über die KV ab, sofern die Ambulanz und auch das Labor eine KV-Zulassung haben.

Fall 11a: Fehlt entweder beim Labor oder der Ambulanz die KV-Zulassung, müssen alle Leistungen mit einem Krankenhaus-individuellen Auftragsschein (Kennzeichnung GKV ambulant) angefordert und mit dem Einsender (dem Krankenhaus) zu den zwischen Labor und Einsender vereinbarten Konditionen abgerechnet werden.

Fall 12: Der Einsender ist eine Krankenhaus- Notfallambulanz und der Patient ist privat krankenversichert (Wahlleistung Arzt). Die Laborleistungen müssen als Selbstzahlerleistungen mit einem KH-individuellen Auftragsschein (Kennzeichnung Wahlarzt/Privat ambulant) oder einem Privat-Auftragsformular angefordert und dem Patienten nach GOÄ in Rechnung gestellt werden (Steigerungsfaktoren siehe oben unter Abschnitt 2.2 GOÄ-Gebührenordnung für Ärzte). Das Labor, in dem die Analysen durchgeführt werden, muss durch einen Arzt mit der erforderlichen Qualifikation geleitet werden.

Fall 13: Der Einsender ist eine Krankenhaus-Spezial-/Facharztambulanz und der Patient ist gesetzlich krankenversichert. Sowohl die Basislaborleistungen nach Kapitel 32.2 EBM als auch die Facharztlaborleistungen nach Kapitel 32.3 EBM müssen mit Muster 10-Schein überwiesen werden. Das Labor rechnet diese Leistungen dann über die KV ab, sofern die Ambulanz und auch das Labor eine KV-Zulassung haben.

Fall 13a: Fehlt entweder beim Labor oder der Ambulanz die KV-Zulassung, müssen alle Leistungen mit einem Krankenhaus-individuellen Auftragsschein (Kennzeichnung GKV ambulant) angefordert und mit dem Einsender (dem Krankenhaus) zu den zwischen Labor und Einsender vereinbarten Konditionen abgerechnet werden.

Fall 14: Der Einsender ist eine Krankenhaus-Spezial-/Facharztambulanz und der Patient ist privat krankenversichert (Wahlleistung Arzt). Die Laborleistungen werden als Selbstzahlerleistungen mit einem Krankenhaus-individuellen Auftragsschein (Kennzeichnung Wahlarzt/Privat ambulant) angefordert und dem Patienten nach GOÄ in Rechnung gestellt (Steigerungsfaktoren siehe oben unter Abschnitt 2.2 GOÄ-Gebührenordnung für Ärzte). Das Labor, in dem die Analysen durchgeführt werden, muss durch einen Arzt mit der erforderlichen Qualifikation geleitet werden.

Fall 15: Der Einsender ist eine Krankenhaus-Spezial-/Facharztambulanz und der Patient ist privat krankenversichert (Wahlleistung Arzt). Das Labor wird nicht mehr von der Klinik betrieben (Outsourcing). Der Chefarzt möchte aber aus verschiedenen Gründen MII-Leistungen dieses Patienten als eigene Leistungen abrechnen. Hier müssen die Leistungen analog zu Fall 6 bei der Privat-Laborgemeinschaft angefordert und von dieser an den Einsender bzw. Chefarzt abgerechnet werden. Voraussetzung ist, dass das erbringende Labor ein Standort einer Laborgemeinschaft ist (siehe oben unter Abschnitt 1.2.4 Laborgemeinschaft). Das Labor, in dem die Analysen durchgeführt werden, muss durch einen Arzt mit der erforderlichen Qualifikation geleitet werden.

Fall 16: Der Einsender ist eine niedergelassene Arztpraxis und der Patient ist gesetzlich krankenversichert. Außerdem handelt es sich um vor- oder nachstationäre Leistungen im Auftrag einer Klinik nach § 115a SGB V. Alle Leistungen müssen mit einem Privat-Auftragsschein angefordert werden (Kennzeichnung GKV vorstationär/nachstationär gemäß § 115a SGB V). Das Labor berechnet diese Leistungen dann über eine GOÄ-Rechnung an den Einsender (siehe oben unter Abschnitt 3.4). Das Labor, in dem die Analysen durchgeführt werden, muss durch einen Arzt mit der erforderlichen Qualifikation geleitet werden.

Fall 17: Der Einsender ist eine Krankenhaus-Abteilung gemäß §115b SGB V (ambulantes Operieren im Krankenhaus) und der Patient ist gesetzlich krankenversichert. Alle Leistungen müssen mit einem KH-individuellen Auftragsschein angefordert werden (Kennzeichnung GKV ambulant §115b SGBV). Das Labor berechnet diese Leistungen dann über eine EBM-Rechnung an die Klinik, die ihrerseits gegen Vorlage dieser EBM-Rechnung mit den Kassen abrechnet (siehe oben unter3.5 Besondere Rahmenbedingungen bei vor-/nachstationärer und ambulanter Versorgung im Krankenhaus). Das Labor, in dem die Analysen durchgeführt werden, muss durch einen Arzt mit der erforderlichen Qualifikation geleitet werden.

Fall 18: Der Einsender ist eine Krankenhaus-Abteilung gemäß §116b SGB V (ambulante spezialfachärztliche Versorgung) und der Patient ist gesetzlich krankenversichert. Alle Leistungen müssen mit einem Krankenhaus-individuellen Auftragsschein angefordert werden (Kennzeichnung GKV ambulant §116b SGBV). Das Labor berechnet diese Leistungen dann über eine EBM-Rechnung an die Klinik, die ihrerseits gegen Vorlage dieser EBM-Rechnung mit den Kassen abrechnet (siehe oben unter 3.5 Besondere Rahmenbedingungen bei vor-/nachstationärer und ambulanter Versorgung im Krankenhaus). Das Labor, in dem die Analysen durchgeführt werden, muss durch einen Arzt mit der erforderlichen Qualifikation geleitet werden.

Fall 19: Unabhängig vom Einsender hatte der Patient einen (Arbeits-) Unfall (ein Durchgangsarzt ist nur erforderlich für die Beauftragung, wenn die Unfallfolgen über den Unfalltag hinaus bestehen). Alle Leistungen müssen mit einem Krankenhaus-individuellen Auftragsschein oder einem Privat-Auftragsschein angefordert (Kennzeichnung Arbeitsunfall/Berufsgenossenschaft) und mit der zuständigen Berufsgenossenschaft bzw. Unfallversicherung gemäß UV-GOÄ abgerechnet werden (siehe oben unter Abschnitt 3.9 Unfallversicherung). Das Labor, in dem die Analysen durchgeführt werden, muss durch einen Arzt mit der erforderlichen Qualifikation geleitet werden.

Fall 20: Der Einsender ist ein Arbeitsmediziner. Alle Leistungen müssen mit einem individuellen Auftragsschein oder einem Privat-Auftragsschein angefordert (Kennzeichnung Arbeitsmedizin) und mit dem Einsender gemäß Vereinbarung abgerechnet werden (siehe oben unter Abschnitt 3.10 Arbeitsmedizin). Das Labor, in dem die Analysen durchgeführt werden, muss durch einen Arzt mit der erforderlichen Qualifikation geleitet werden.

Interessenkonflikt: Die Autoren erklären, dass keine wirtschaftlichen oder persönlichen Interessenkonflikte bestehen.

Rechtsquellen und Referenzen

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    Gebührenordnung für Ärzte, in der Fassung der Bekanntmachung vom 09.02.1996, zuletzt geändert durch Gesetz vom 04.12.2001.Google Scholar

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    Sozialgesetzbuch V, vom 20.12.1988, zuletzt geändert durch Gesetz vom 07.08.2013.Google Scholar

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    Muster-Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte, in der Fassung der Beschlüsse des 114. Deutschen Ärztetages 2011.Google Scholar

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    Erläuterungen zur Vereinbarung über Vordrucke für die Vertragsärztliche Versorgung, Stand 01.01.2013.Google Scholar

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    Versicherungsaufsichtsgesetz, in der Fassung der Bekanntmachung vom 17.12.1992, zuletzt geändert durch Gesetz vom 15.07.2013.Google Scholar

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    Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen, gemäß Beschluss des Vorstandes der Bundesärztekammer vom 23.11.2007, zuletzt geändert/ergänzt durch Beschluss des Vorstandes der Bundesärztekammer vom 23.08.2013.Google Scholar

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    KBV-Laborkompendium, Richtlinie der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Inkrafttreten am 1. April 2014.Google Scholar

About the article

Korrespondenz: Dr. rer. nat. Jan Rathenberg, synlab Services GmbH, Zentrale Abrechnung, Gubener Str. 39, 86156 Augsburg, Deutschland, Tel.: +49 821 52157800, Fax: +49 821 52157125, E-Mail:


Received: 2014-06-02

Accepted: 2014-07-02

Published Online: 2014-08-06

Published in Print: 2014-07-02


In der Fassung der Bekanntmachung vom 09.02.1996, zuletzt geändert durch Gesetz vom 04.12.2001.

In der Fassung mit Wirkung vom 01.10.2013.

Vom 20.12.1988, zuletzt geändert durch Gesetz vom 07.08.2013.

Vom 28.05.1957, zuletzt geändert durch Gesetz vom 20.02.2013.

In der Fassung vom 09.01.2012.

Zumindest wird dies von den meisten Zulassungsausschüssen nach wie vor so verlangt, auch wenn sich den gesetzlichen Grundlagen ein striktes Verbot der Leistungsidentität nicht entnehmen lässt, vgl. hierzu Bäune/Meschke/Rothfuß, Kommentar zur Zulassungsverordnung für Vertragsärzte, § 24, Rn. 72 ff.

In der Fassung vom 01.10.2013.

In der Fassung der Beschlüsse des 114. Deutschen Ärztetages 2011.

In der Fassung vom 01.01.2013.

Die Einzelheiten hierzu regelt die Verfahrensrichtlinie der KBV gemäß § 75 Abs. 7 Nr. 1 SGB V zur Umsetzung des Kostennachweises von Laborgemeinschaften nach § 28 Abs. 3 des BMV-Ärzte/Ersatzkassen bzw. § 25 Abs. 3 BMV-Ärzte.

Die Ermächtigung gemäß § 31 Ärzte-ZV ist von der Zulassung gemä §§ 18 ff Ärzte-ZV zu unterscheiden. Sowohl zugelassene Ärzte/MVZ als auch ermächtigte Ärzte/Einrichtungen (z.B. Krankenhäuser, Rehabilitationseinrichtungen u.a.) nehmen zwar an der vertragsärztlichen Versorgung teil, die Ermächtigungen sind jedoch gegenüber Zulassungen nachrangig. Die vertragsärztliche Versorgung ist daher primär durch zugelassene Vertragsärzte und MVZ zu sichern. Ermächtigungen dürfen nur erteilt werden, wenn die ambulante vertragsärztliche Versorgung durch die zugelassenen Vertragsärzte und MVZ nicht sichergestellt ist.

Stand 01.01.2013, Seite 23, Nr. 13.

a.a.O., Seite 24, Nr. 14.

In der Fassung der Bekanntmachung vom 17.12.1992, zuletzt geändert durch Gesetz vom 15.07.2013.

In der Fassung der Bekanntmachung vom 23.11.2007, zuletzt geändert durch Gesetz vom 15.07.2013.

Richtlinie der Kassenärztlichen Bundesvereinigung nach § 75 Abs. 7 SGB V: „Regelung und Hinweise zur korrekten Beauftragung und Abrechnung von Laborleistungen im ambulanten vertragsärztlichen Bereich sowie Empfehlungen für laboratoriumsmedizinische Stufendiagnostik“.

z.B. Kölner Kommentar zum EBM, 3. Auflage, Deutscher Ärzte-Verlag Köln.

z.B. Kommentar zur Gebührenordnung für Ärzte, 3. Auflage, Deutscher Ärzte-Verlag Köln.

Gemäß Beschluss des Vorstandes der Bundesärztekammer vom 23.11.2007, zuletzt geändert/ergänzt durch Beschluss des Vorstandes der Bundesärztekammer vom 23.08.2013.

Nach unserer Rechtsauffassung ist die Streichung der Versandkostenpauschale nach Nr. 40100 in Behandlungsfällen mit Untersuchungsaufträgen aus dem Abschnitt 32.3 EBM, bei denen im selben Quartal auch eine oder mehrere Leistungen aus dem Abschnitt 32.2 erbracht und abgerechnet worden ist, unzulässig. Wir verweisen hierzu auf die Klageverfahren SG Hannover Az. S 61 KA 177/10, S 24 KA 178/10; SG Bremen S 1 KA 27/10; SG Gotha S KA 3694/10; SG Marburg S 12 KA 166/11.

Vorbemerkung Nr. 11 Kapitel 32.3 EBM.

Nach unserer Rechtsauffassung ist die Kürzung bzw. quotierte Auszahlung der Kostenerstattung von Leistungen nach EBM Kapitel 32 aber auch der Leistungen nach den EBM Kapiteln 11 und 19 unzulässig. Wir verweisen hier auf die Klageverfahren SG München Az S 28 KA 678/12, S 38 KA 677/12, S 28 KA 678/12.

In der Fassung vom 23.04.2002, zuletzt geändert durch Gesetz vom 15.07.2013.

Oberlandesgericht Karlsruhe vom 07.03.1985, 4 U 214/84; Landesberufsgericht für Heilberufe beim Oberverwaltungsgericht Münster, Beschluss vom 11.12.1996; Landesberufsgericht für Heilberufe beim Oberverwaltungsgericht Münster, Beschluss vom 11.12.1986.

Kölner Kommentar zum EBM Grundwerk, S. 110f.


Citation Information: LaboratoriumsMedizin, Volume 38, Issue 4, Pages 179–205, ISSN (Online) 1439-0477, ISSN (Print) 0342-3026, DOI: https://doi.org/10.1515/labmed-2014-0015.

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