Zusammenfassung
In unserem Übersichtsartikel „Systematik der korrekten Laborabrechnung – rechtliche Rahmenbedingungen“ (Rathenberg/Ivandic/Wohlfart, J Lab Med 2014;38(4):179–205) stellten wir die für die Abrechnung ärztlicher Laboruntersuchungen relevanten Aspekte zusammenfassend dar. Der dort geschaffene Überblick über die geltenden Abrechnungsregeln wird in diesem Artikel ergänzt und, wo aufgrund neuer rechtlicher Entwicklungen erforderlich, aktualisiert. Ein besonderer Schwerpunkt liegt dabei auf den Themenkomplexen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (im Folgenden „ASV“ genannt) und der Abrechnung von Laborleistungen bei Selektivverträgen sowie Leistungskomplexen. Aber auch die Arbeitsmedizin sowie die Abrechnung im Zusammenhang mit Krankenhaus-Notfallambulanzen sind Gegenstand dieses Artikels. Ziel dieser Arbeit ist es auch hier wieder, dem Leser eine Systematik an die Hand zu geben, die die praktische Umsetzung der rechtlichen Vorgaben im Rahmen der Laborabrechnung unterstützen soll.
Abstract
Our article “A systematic approach to billing laboratory services – the legal framework” (Rathenberg/Ivandic/Wohlfart, J Lab Med 2014;38(4):179–205) reviewed all relevant aspects of billing laboratory services. Here we provide supplementary information due to further legal advancements based on the German health-care law, with emphasis on specialist outpatient care (Ambulante spezialfachärztliche Versorgung [ASV]) and selective contracts and complexes of services, respectively. In addition, we focus on occupational medicine as well as billing in connection with hospital emergency departments.
Reviewed Publication:
März W.
Abkürzungsverzeichnis: ASV, Ambulante spezialfachärztliche Versorgung; ASV-AV, Vereinbarung gemäß § 116b Abs. 6 Satz 12 SGB V über Form und Inhalt des Abrechnungsverfahrens sowie die erforderlichen Vordrucke für die ambulante spezialfachärztliche Versorgung; EBM, Einheitlicher Bewertungsmaßstab; GOÄ, Gebührenordnung für Ärzte; HzV, Hausarztzentrierte Versorgung; KV, Kassenärztliche Vereinigung; MVZ, Medizinisches Versorgungszentrum.
1 Ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) gemäß § 116b SGB V
Bezüglich der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (im Folgenden „ASV“ genannt) beschränkt sich unser Übersichtsartikel „Systematik der korrekten Laborabrechnung – rechtliche Rahmenbedingungen“[1] bislang auf die Aussage, dass § 116b SGB V Leistungen im Rahmen der ASV „unter anderem im Krankenhaus“ regle und das Labor,[2] an welches Leistungen fremdvergeben werden, eine Rechnung an das Krankenhaus stellen müsse.[3] Die derzeit laufenden Zwei-Jahres-Fristen nach § 116b Abs. 8 SGB V und die damit zusammenhängenden Entscheidungsprozesse in den nach dem alten § 116b SGB V leistungsberechtigten Krankenhäusern über ihre künftige Teilnahme an der ASV machen jedoch eine Ergänzung der Thematik insbesondere auch aus Sicht des Labors erforderlich. Die dafür ursächlichen Änderungen der Rechtslage werden im Folgenden zusammengefasst und die Konsequenzen für die Abrechnung der Laborleistungen dargestellt.
1.1 Änderungen der Rechtslage
Die Neufassung des § 116b SGB V[4] schuf den Leistungssektor der ASV, in dem neben den Krankenhäusern, die bereits nach dem alten § 116b SGB V leistungsberechtigt waren, nun auch Leistungserbringer teilnahmeberechtigt sind, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, also Vertragsärzte, Medizinische Versorgungszentren (MVZ), ermächtigte Ärzte und Einrichtungen. Die ASV umfasst, gemäß § 116b Abs. 1 SGB V, die Diagnostik und Behandlung komplexer, schwer therapierbarer Krankheiten, die je nach Krankheit eine spezielle Qualifikation, eine interdisziplinäre Zusammenarbeit und besondere Ausstattungen erfordern. Nähere Regelungen zur ASV finden sich – wie in § 116b Abs. 4 SGB V vorgesehen – in der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach § 116b SGB V[5] (im Folgenden „ASV-Richtlinie“ genannt), in deren Anlagen die von der ASV umfassten Erkrankungen konkretisiert werden und deren Behandlungsumfang bestimmt wird. Bislang wurden vier dieser Anlagen beschlossen: zur Tuberkulose,[6] zu gastrointestinalen Tumoren,[7] zu gynäkologischen Tumoren[8] sowie zum Marfan-Syndrom.[9] Weitere Anlagen – zum Beispiel zu Rheuma und Herzinsuffizienz – werden folgen.
Bisher verfügen zahlreiche Krankenhäuser noch über eine Berechtigung zur ambulanten Behandlung nach § 116b SGB V alter Fassung auf der Grundlage einer Bestimmung des Landes nach § 116b Abs. 2 SGB V alter Fassung. Der neue § 116b Abs. 8 SGB V regelt, dass diese Bestimmungen des jeweiligen Bundeslandes bis zu deren Aufhebung durch das Land weiter gelten. Diese Aufhebung hat spätestens zwei Jahre nach dem Inkrafttreten des die jeweilige Erkrankung betreffenden Richtlinienbeschlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses zu erfolgen. Für die ASV im Bereich der Tuberkulose beispielsweise müssen die Bestimmungen des Landes daher spätestens mit Ablauf des 23.04.2016, können aber auch schon früher aufgehoben werden. Für die nach den Altregelungen zur ambulanten Behandlung bestimmten Krankenhäuser stellt sich also derzeit die Frage, ob sie auch künftig an der ASV teilnehmen können und die rechtlichen Voraussetzungen hierfür erfüllen.
1.2 Voraussetzungen für die Teilnahme an der ASV
Die in § 2 Abs. 1 ASV-Richtlinie definierten ASV-Berechtigten (an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Leistungserbringer und nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser) können an der ASV teilnehmen, soweit sie die in der ASV-Richtlinie sowie in den jeweiligen Richtlinienbeschlüssen zu den einzelnen Erkrankungen geregelten personellen, sächlichen und organisatorischen Anforderungen und Voraussetzungen erfüllen. Die zentralen Voraussetzungen werden im Folgenden dargestellt.
1.2.1 Interdisziplinäre Zusammenarbeit
Die ASV erfordert regelmäßig die Zusammenarbeit in einem interdisziplinären Team (§ 3 Abs. 1 ASV-Richtlinie), wobei diese auf unterschiedliche Art und Weise gewährleistet werden kann:
Kann ein Leistungserbringer die interdisziplinäre Zusammenarbeit selbst, quasi „unter dem eigenen Dach“, erfüllen, so muss er grundsätzlich – ausgenommen die Fälle der Versorgung von Patienten mit schweren Verlaufsformen onkologischer Erkrankungen[10] – keine Kooperation mit einem externen Leistungserbringer eingehen. Dies ist zum Beispiel bei Krankenhäusern der Fall, in denen sämtliche erforderlichen Fachrichtungen vorgehalten werden.
Kann ein Leistungserbringer die interdisziplinäre Zusammenarbeit nicht „unter dem eigenen Dach“ gewährleisten, so kann er sich mit verschiedenen als ASV-Berechtigte in Betracht kommenden Leistungserbringern zusammenschließen, um die in den Richtlinienbeschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zu den einzelnen Erkrankungen vorgegebenen Voraussetzungen gemeinsam zu erfüllen. Diese sogenannte Leistungskooperation ist folglich nicht zwingend, ermöglicht jedoch die Erlangung einer ASV-Berechtigung, wenn auf diese Weise die notwendige interdisziplinäre Zusammenarbeit erfüllt wird (vgl. § 3 Abs. 1 Satz 2 ASV-Richtlinie). Die Leistungskooperation kann sektorenübergreifend (zwischen Krankenhaus und vertragsärztlichem Leistungserbringer) oder innerhalb eines Versorgungssektors (z.B. zwischen zwei Krankenhäusern oder zwischen zwei vertragsärztlichen Leistungserbringern) erfolgen.
Hiervon abweichend erfordert die sogenannte ASV-Kooperation zwingend einen sektorenübergreifenden Zusammenschluss für die Versorgung von Patienten mit schweren Verlaufsformen onkologischer Erkrankungen (§ 116b Abs. 4 Satz 10 SGB V, § 10 Abs. 1 Satz 2 ASV-Richtlinie). Eine Ausnahme von diesem Kooperationserfordernis ist nach § 116b Abs. 4 Satz 11 SGB V nur dann möglich, wenn in einem für die ASV relevanten Einzugsbereich entweder kein geeigneter Kooperationspartner vorhanden ist oder ein Leistungserbringer trotz ernsthaften Bemühens innerhalb eines Zeitraums von mindestens zwei Monaten keinen zur Kooperation mit ihm bereiten bzw. geeigneten Leistungserbringer finden konnte.
Zusammenfassend gilt also, dass bei der Versorgung von Patienten mit schweren Verlaufsformen onkologischer Erkrankungen immer eine sektorenübergreifende ASV-Kooperation erforderlich ist, in allen bislang geregelten übrigen Fällen der Leistungserbringer entweder selbst „unter dem eigenen Dach“ die interdisziplinäre Zusammenarbeit gewährleisten oder sich zur Erfüllung derselben der Kooperation mit einem oder mehreren externen Kooperationspartnern bedienen kann. Für sämtliche Kooperationen empfiehlt sich aus Gründen der Rechtssicherheit der Abschluss einer schriftlichen Kooperationsvereinbarung.
1.2.2 Zusammensetzung des interdisziplinären Teams
Das für die interdisziplinäre Zusammenarbeit verantwortliche sogenannte interdisziplinäre Team besteht aus einem Teamleiter, einem Kernteam und bei medizinischer Notwendigkeit zeitnah hinzuzuziehender Fachärzte (§ 3 Abs. 2 Satz 1 ASV-Richtlinie). Die Qualifikationsvoraussetzungen sämtlicher Teammitglieder sowie die sächlichen und organisatorischen Anforderungen ergeben sich aus den jeweiligen Anlagen zur ASV-Richtlinie. In Tabelle 1 ist dargestellt, welche Funktionen das Labor im Rahmen des interdisziplinären Teams bei den bisher beschlossenen Anlagen zur ASV-Richtlinie einnehmen kann. Die Teammitglieder müssen außerdem jeweils über eine Abrechnungsbefugnis in zumindest einem der beiden Sektoren verfügen, die auch diejenigen Leistungen beinhaltet, die in der ASV abgerechnet werden sollen.[11]
aKBV-Anforderungskatalog “Formularbedruckung” vom11 .04.2014 (BSNR, Betriebsstättennummer). bInnerhalb Kernteam keine Überweisung erforderlich. cVertragsärztliche Leistungserbringer werden die Abrechnung mit der Kassenärztlichen Vereinigung gegenüber dem ebenfalls möglichen Weg der Abrechnung mit den Krankenkassen vorziehen.
1.2.3 Anzeigeverfahren
Neben der Erfüllung der konkreten sächlichen und persönlichen Voraussetzungen ist die Durchführung eines Anzeigeverfahrens weitere Voraussetzung für die Teilnahme an der ASV. § 2 Abs. 1 ASV-Richtlinie regelt, dass die Leistungserbringer die Erfüllung sämtlicher Anforderungen und Voraussetzungen der ASV-Richtlinie gegenüber dem für das Anzeigeverfahren zuständigen erweiterten Landesausschuss anzuzeigen haben. Hierfür gibt es in der Regel bereits Vordrucke, die über die Kassenärztlichen Vereinigungen angefordert werden können oder auf deren Homepage zur Verfügung stehen. Der Leistungserbringer ist nach Ablauf einer Frist von zwei Monaten nach Eingang seiner Anzeige zur Teilnahme an der ASV berechtigt, es sei denn, der Landesausschuss teilt ihm innerhalb dieser Frist mit, dass er die Anforderungen und Voraussetzungen hierfür nicht erfüllt (§ 116b Abs. 2 Satz 4 SGB V). Weiter heißt es dort, dass die Frist „unterbrochen“ ist, wenn zusätzliche Informationen oder Stellungnahmen vom Landesausschuss angefordert werden. Die Frage, ob es sich hier im juristischen Sinne um eine Hemmung oder eine Unterbrechung der Frist handelt, wird in der Literatur unterschiedlich beantwortet. Einerseits wird die Auffassung vertreten, dass die 2-Monatsfrist nach Eingang der nachgeforderten Unterlagen neu zu laufen beginnt.[12] Andererseits wird – unter Bezugnahme auf die Intention des Gesetzgebers, durch Verzicht auf das klassische Genehmigungsverfahren die Teilnahmemöglichkeit an der ASV zu beschleunigen – vertreten, dass sich die bereits angelaufene 2-Monatsfrist lediglich um die Zeitspanne verlängert, die für die Nachreichung der angeforderten Unterlagen erforderlich ist.[13] Aufgrund dieser Unklarheit über den Fristablauf empfiehlt es sich, sich vor Beginn der Leistungserbringung eine Bescheinigung über die ASV-Teilnahmeberechtigung ausstellen zu lassen, wenngleich eine förmliche Genehmigung gerade nicht erforderlich ist.
1.3 Relevanz der geänderten Rechtslage für das Labor
Angesichts der geänderten Rechtslage müssen derzeit nicht nur die nach § 116b SGB V alter Fassung (noch) leistungsberechtigten Krankenhäuser entscheiden, ob und wenn ja, wie und ggf. mit welchem Kooperationspartner sie die Voraussetzungen für die zukünftige ASV-Teilnahme erfüllen. Auch Labore stehen vor der Entscheidung, ob sie an der ASV teilnehmen möchten und wie sie die diesbezüglichen Voraussetzungen gewährleisten. Dabei ist für sie, wie in Tabelle 1 ersichtlich, je nach Ausgestaltung der jeweiligen Anlage zur ASV-Richtlinie bislang eine Teilnahme im Kernteam oder in der Funktion als hinzuzuziehender Facharzt möglich. Zur Regelung und zum Nachweis der Zusammenarbeit gegenüber dem Landesausschuss sind entsprechende Kooperationsvereinbarungen zu schließen, aus denen sich der Leistungsinhalt und die Ausgestaltung der Kooperation (bzgl. Tätigkeitsort, Abrechnung etc.) ergeben sollten. Hinsichtlich des Leistungsortes ist zu beachten, dass die Mitglieder des Kernteams die spezialfachärztlichen Leistungen grundsätzlich am Tätigkeitsort der Teamleitung oder zu festgelegten Zeiten mindestens an einem Tag in der Woche am Tätigkeitsort der Teamleitung erbringen müssen. Lediglich an immobile Apparate gebundene Leistungen sowie die Aufbereitung und Untersuchung von bei Patienten entnommenem Untersuchungsmaterial sind hiervon ausgenommen. Der Ort der Leistungserbringung für direkt am Patienten zu erbringende Leistungen muss dennoch – sowohl für Mitglieder des Kernteams, als auch für hinzuzuziehende Fachärzte – in angemessener Entfernung (in der Regel in 30 Minuten) vom Tätigkeitsort der Teamleitung liegen (§ 3 Abs. 2 Satz 4 ff ASV-Richtlinie).
1.4 Überweisung und Abrechnung von Leistungen im Rahmen der ASV
Vorgaben zur Überweisung im Rahmen der ASV finden sich insbesondere in § 2 Abs. 4 sowie § 8 ASV-Richtlinie. Nach § 2 Abs. 4 Satz 1 ASV-Richtlinie besteht zwischen den Mitgliedern des Kernteams kein Überweisungserfordernis. Die hinzuzuziehenden Fachärzte erbringen ihre Leistungen, gemäß § 2 Abs. 4 Satz 1 ASV-Richtlinie, entsprechend dem jeweiligen Behandlungsumfang auf Überweisung (Definitions- oder Indikationsauftrag). Alle übrigen Einzelheiten zur Überweisung von Laborleistungen im Zusammenhang mit der ASV sind im Anhang in Tabelle 1 dargestellt, wobei zwischen dem Kernteam im Sinne des § 3 Abs. 2 Satz 3 ASV-Richtlinie und dem interdisziplinären ASV-Team (bestehend aus Teamleitung, Kernteam und hinzuzuziehenden Fachärzten) unterschieden werden muss.
Die Leistungen im Rahmen der ASV werden, gemäß § 116b Abs. 6 Satz 1 SGB V, unmittelbar von der Krankenkasse vergütet. Vertragsärztliche Leistungserbringer können jedoch die Kassenärztliche Vereinigung gegen Aufwendungsersatz mit der Abrechnung dieser Leistungen beauftragen. Bis zur Einführung einer eigenen Kalkulationssystematik gemäß § 116b Abs. 6 SGB V hat die Abrechnung auf der Grundlage des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes[14] (im Folgenden „EBM“ genannt) zu erfolgen. Leistungen und Untersuchungen, die im Rahmen der ASV angewendet werden dürfen, die jedoch noch nicht im EBM abgebildet sind, können bis zu ihrer Aufnahme in den EBM (dort in Kapitel 50) mit bundeseinheitlichen Pseudoziffern gekennzeichnet und zur Abrechnung gebracht werden.[15] Dabei bedient man sich, mangels entsprechender EBM-Ziffern, ausnahmsweise der Leistungsnummern aus der Gebührenordnung für Ärzte (im Folgenden „GOÄ“ genannt). Die Leistungen sind in der ASV-Abrechnung anzugeben und mit der ASV-Teamnummer zu kennzeichnen. Die als Pseudoziffern herangezogenen GOÄ-Nummern werden im Feld „Sachkosten-Bezeichnung“ (Feldkennung 5011) und die Preise im Feld „Sachkosten/Materialkosten in Cent“ (Feldkennung 5012) in der EDV erfasst. Die Vergütung erfolgt nach der GOÄ mit den für die ASV festgelegten Gebührensätzen (Labor: 1,0-fach). Ausgenommen von der Regelung sind ASV-Leistungen, die auch in der Onkologie-Vereinbarung[16] enthalten sind. Diese werden bis zu ihrer Aufnahme in den EBM nach den regionalen Kostenpauschalen des Anhangs 2 der Onkologie-Vereinbarung vergütet.
Da nach § 2 Abs. 1 Satz 3 ASV-Richtlinie jeder einzelne Leistungserbringer (egal ob Teamleiter, Kernteam-Mitglied oder hinzuzuziehender Facharzt) ASV-Berechtigter bleibt und seine ASV-Leistungen im Rahmen der Kooperation eigenständig erbringt, hat die Abrechnung auch von jedem einzelnen ASV-Berechtigten gesondert gegenüber der Krankenkasse oder in Beauftragung der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung zu erfolgen. Eine interne Vergütung bzw. Abrechnung zwischen den ASV-Kooperationspartnern findet nicht statt.
Ausgenommen hiervon ist die Abrechnung von Laborleistungen, die von Krankenhäusern mit einer ASV-Berechtigung nach dem § 116b SGB V alter Fassung beim Labor angefordert werden. Diese sind nach wie vor, wie in unserem Übersichtsartikel dargestellt, vom Labor gegenüber dem Krankenhaus abzurechnen. Sobald die Bestimmungen der Krankenhäuser nach dem § 116b SGB V alter Fassung von den Ländern aufgehoben wurden, entfällt diese Abrechnungsmodalität und es gelten ausschließlich die vorgenannten Regelungen zur ASV.
2 Komplexziffern
2.1 Differenzierung der Rahmenbedingungen
In unserem Artikel wurden verschiedene Beispiele für die Abrechnung von Laboruntersuchungen im Zusammenhang von Komplexleistungen bzw. Leistungskomplexen allgemein dargestellt.[17] Neben den dort bereits beschriebenen Rahmenbedingungen sind, unseres Erachtens, eine weitere Differenzierung sowie eine möglichst abschließende Zusammenstellung der wichtigsten Leistungskomplexe im GKV-Bereich wichtig.
Allgemein wird ein Leistungskomplex dem Arzt als „Pauschal-Vergütung“ honoriert, mit der sämtliche in der Komplexziffer enthaltenen Einzelleistungen abgegolten sind. Diese Einzelleistungen dürfen also nicht nochmals neben der Komplexvergütung abgerechnet werden. Folglich muss der Arzt, der die Komplexziffer abrechnet, darin enthaltene Laborleistungen, die er selbst nicht erbringt bzw. erbringen kann und deshalb beim Labor beauftragt, dem Labor vergüten. Solche Leistungskomplexe im Zusammenhang mit Laborleistungen finden sich im Zusammenhang mit Selektivverträgen, aber auch unmittelbar im EBM und sind oftmals nicht auf den ersten Blick erkennbar.
Da das Labor, das nur auf Überweisung tätig wird, selbst nicht erkennen kann, ob die beauftragten Laborleistungen solche Leistungskomplexe betreffen, ist die korrekte Beauftragung durch den veranlassenden Arzt entscheidend. Leider ändern sich die Rahmenbedingungen für solche Komplexvergütungen, insbesondere im Bereich der Selektivverträge, unregelmäßig. Außerdem betrifft dies primär die Laboruntersuchungen veranlassenden Arztgruppen. Deshalb können die folgenden Beispiele nur die grundlegende Systematik beschreiben, dem anfordernden Arzt – im Rahmen seiner stets indikationsbezogenen Anforderung – jedoch nicht die regelmäßige Überprüfung der Frage abnehmen, ob und wenn ja, welche Laborleistungen in dem von ihm zu erbringenden und abzurechnenden Leistungskomplex bereits enthalten sind.
2.2 Komplexvergütung bei Selektivverträgen
Das vermutlich prominenteste Beispiel für Selektivverträge dürfte die Hausarztzentrierte Versorgung (im Folgenden „HzV“) gemäß § 73b SGB V sein. Der an einem solchen Selektivvertrag teilnehmende Hausarzt erhält für jeden in einen solchen Vertrag eingeschriebenen Patienten eine Pauschal-Vergütung und muss daraus verschiedene Leistungen bestreiten. Die im Rahmen der Pauschal-Vergütung enthaltenen und damit abgegoltenen Leistungen sind im jeweiligen „Ziffernkranz“ als Anlage zum Selektivvertrag aufgeführt. Darin sind unter anderem auch Laborleistungen enthalten, die der Arzt entweder in seiner Praxis selbst erbringen (Leistungen des Abschnitts MI GOÄ) oder aus einer privatärztlichen Laborgemeinschaft (Leistungen des Abschnitts MII GOÄ) bzw. bei einem Facharztlabor (Leistungen der Abschnitte MIII und MIV GOÄ) beziehen kann. Sofern der Arzt Laborleistungen selbst erbringt oder aus einer privatärztlichen Laborgemeinschaft bezieht, muss er die dafür anfallenden Kosten aus der im Selektivvertrag vorgesehenen Pauschal-Vergütung selbst tragen.
Da die „Ziffernkränze“ der Selektivverträge teilweise Leistungen enthalten, die zwar im EBM als Basislaborleistung unter Kapitel 32.2 fallen, in der GOÄ jedoch als Speziallaborleistung im Abschnitt MIII aufgeführt sind, ergibt sich in diesen Fällen des Weiteren die Problematik, dass diese Leistungen weder aus einer vertragsärztlichen, noch aus einer privatärztlichen Laborgemeinschaft bezogen werden können. Dies deshalb, da die vertragsärztliche Laborgemeinschaft die Direktabrechnung gegenüber der KV vorsieht und eine über die Pauschal-Vergütung hinausgehende gesonderte Abrechnung zu Lasten der KV im Rahmen der HzV-Verträge nicht möglich ist, in der privatärztlichen Laborgemeinschaft jedoch nur Leistungen des Abschnitts MII GOÄ erbracht werden können. Diese Leistungen können daher nur als Speziallaborleistung des Abschnitts MIII GOÄ an ein Facharztlabor überwiesen werden, welches dem Arzt hierfür eine Rechnung stellt.[18]
Insgesamt ist die Anzahl an bestehenden Selektivverträgen, die auch Laborleistungen umfassen – selbst wenn man sich nur auf die Sichtung der HzV-Verträge beschränkt – bereits sehr umfangreich. Dem geschuldet haben wir exemplarisch nur die Laborleistungen im Anhang in Tabelle 2 zusammengestellt, die Teil der mit Stand März 2015 gültigen AOK-Hausarztverträge sind.
KV Bezirk: | Baden Württemberg | Bayern | Berlin und Brandenburg | Hessen | Nordrhein | Westfalen-Lippe | ||||
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Kasse: | AOK | AOK | AOK | AOK | AOK | AOK | ||||
Vertrag: | AOK_Baden-Württembergc | AOK_Bayernd | AOK Nordost und IKK Brandenburg und Berlin | AOK_Hessen | AOK Rheinland/Hamburg, Schiedsverträge_Nordrhein | AOK Norwest | ||||
Stand: | 2/13/2015 | 2/6/2015 | 2/18/2015 | 2/13/2015 | 2/13/2015 | 3/13/2015 | ||||
In Kraft getreten: | 11/26/2014 | 10/1/2013 | 1/1/2014 | 1/1/2015 | 10/1/2013 | 10/1/2013 | ||||
EBM-GOP | GOP-Bezeichnung | Anforderung => beia | Abrechnung => an | GOÄ-Zuordnungb | X bedeutet im Ziffernkranz enthalten | |||||
01708 | Laboruntersuchungen iRd Neugeborenen Screenings, genehmigungspflichtig | Facharztlabor | Einsender | MIII (keine Privat-LG möglich) | X | X | X | X | ||
01734 | Untersuchung auf Blut im Stuhl gemäß Abschnitt D. III. der Krebsfrüherkennungs-Richtlinie, einschl. Kosten | Praxis selbst bzw. Facharztlabor | Einsender | MI (keine Privat-LG möglich) | X | X | X | X | X | |
01826 | Zytologische Untersuchung eines oder mehrerer Abstriche(s) | Facharztlabor | Einsender | N (keine Privat-LG möglich) | X | X | X | X | X | |
01827 | Mikroskopische Untersuchung des Nativabstrichs | Facharztlabor | Einsender | N (keine Privat-LG möglich) | X | X | X | X | X | |
02401 | H2-Atemtest, einschl. Kosten | Facharztlabor | Einsender | MIII (keine Privat-LG möglich) | X | X | X | X | X | |
31010 | Operationsvorbereitung für ambulante und belegärztliche Eingriffe bei Neugeborenen, Säuglingen, Kleinkindern und Kindern | Privat-LG bzw. Facharztlabor (betrifft EBM 32 gesamt) | Einsender | MI bis MIV möglich | X | X | X | X | ||
31011 | Operationsvorbereitung für ambulante und belegärztliche Eingriffe bei Jugendlichen und Erwachsenen bis zum vollendeten 40. Lebensjahr | Privat-LG bzw. Facharztlabor (betrifft EBM 32 gesamt) | Einsender | MI bis MIV möglich | X | X | X | X | X | |
31012 | Operationsvorbereitung bei ambulanten und belegärztlichen Eingriffen bei Patienten nach Vollendung des 40. Lebensjahres bis zur Vollendung des 60. Lebensjahres | Privat-LG bzw. Facharztlabor (betrifft EBM 32 gesamt) | Einsender | MI bis MIV möglich | X | X | X | X | X | |
31013 | Operationsvorbereitung bei ambulanten und belegärztlichen Eingriffen bei Patienten nach Vollendung des 60. Lebensjahres | Privat-LG bzw. Facharztlabor (betrifft EBM 32 gesamt) | Einsender | MI bis MIV möglich | X | X | X | X | X | |
32001 | Wirtschaftliche Erbringung und/oder Veranlassung von Leistungen des Kapitels 32 (in Punkten) | Bleibt unberücksichtigt, sofern keine Leistungen außerhalb des Ziffernkranzes überwiesen werden | Bleibt unberücksichtigt, sofern keine Leistungen außerhalb des Ziffernkranzes überwiesen werden | Bleibt unberücksichtigt, sofern keine Leistungen außerhalb des Ziffernkranzes überwiesen werden | X | X | X | X | X | |
32025 | Glucose | Praxis selbst | bei Eigenerbringung in der Arztpraxis | X | X | X | X | X | ||
32026 | TPZ (Thromboplastinzeit) | Praxis selbst | Bei Eigenerbringung in der Arztpraxis | X | X | X | X | X | ||
32027 | D-Dimer | Praxis selbst | Bei Eigenerbringung in der Arztpraxis | X | X | X | X | X | ||
32030 | Orientierende Untersuchung | Praxis selbst bzw. Facharztlabor | Einsender | MI bzw. MIII (keine Privat-LG möglich) | X | X | X | X | X | |
32031 | Harn-Mikroskopie | Praxis selbst bzw. Facharztlabor | Einsender | MI bzw. MIII (keine Privat-LG möglich) | X | X | X | X | X | |
32032 | pH-Wert | Facharztlabor | Einsender | MIII (keine Privat-LG möglich) | X | X | X | X | X | |
32035 | Erythrozytenzählung | Praxis selbst oder kl. Blutbild aus Privat-LG | Einsender | MI bei Eigenerbringung in der Arztpraxis oder MII | X | X | X | X | ||
32036 | Leukozytenzählung | Praxis selbst oder kl. Blutbild aus Privat-LG | Einsender | bei Eigenerbringung in der Arztpraxis sonst Privat-LG | X | X | X | X | ||
32037 | Thrombozytenzählung | Praxis selbst oder kl. Blutbild aus Privat-LG | Einsender | Bei Eigenerbringung in der Arztpraxis sonst Privat-LG | X | X | X | X | ||
32038 | Hämoglobin | Praxis selbst oder kl. Blutbild aus Privat-LG | Einsender | bei Eigenerbringung in der Arztpraxis sonst Privat-LG | X | X | X | X | ||
32039 | Hämatokrit | Praxis selbst oder kl. Blutbild aus Privat-LG | Einsender | bei Eigenerbringung in der Arztpraxis sonst Privat-LG | X | X | X | X | ||
32040 | Blut im Stuhl | Facharztlabor | Einsender | MI (keine Privat-LG möglich) | X | X | X | X | ||
32041 | Albumin im Stuhl, qualitativ | Facharztlabor | Einsender | MIII (keine Privat-LG möglich) | X | X | X | X | ||
32042 | BSG | Facharztlabor | Einsender | MI (keine Privat-LG möglich) | X | X | X | X | ||
32045 | Mikroskopische Untersuchung eines Körpermaterials | Facharztlabor | Einsender | MIII (keine Privat-LG möglich) | X | X | X | X | ||
32046 | Fetal-Hämoglobin in Erythrozyten | Facharztlabor | Einsender | MIII (keine Privat-LG möglich) | X | X | X | X | ||
32047 | Retikulozytenzählung | Privat-LG | Einsender | X | X | X | X | |||
32050 | Mikroskopische Untersuchung nach Gram-Färbung | Facharztlabor | Einsender | MIII (keine Privat-LG möglich) | X | X | X | X | ||
32051 | Differenzial-Blutbild | Facharztlabor | Einsender | MI bzw. MIII (keine Privat-LG möglich) | X | X | X | X | ||
32052 | Bestandteile im Sammelharn, quantitativ | Facharztlabor | Einsender | MIII (keine Privat-LG möglich) | X | X | X | X | ||
32055 | Konzentrationsbestimmung eines Arzneimittels | Facharztlabor | Einsender | MIII (keine Privat-LG möglich) | X | X | X | X | ||
32056 | Gesamteiweiß | Privat-LG | Einsender | X | X | X | X | |||
32057 | Glukose | Privat-LG | Einsender | X | X nur bei 01732 | X | X | X | ||
32058 | Bilirubin gesamt | Privat-LG | Einsender | X | X | X | X | |||
32059 | Bilirubin direkt | Privat-LG | Einsender | X | X | X | X | |||
32060 | Cholesterin gesamt | Privat-LG | Einsender | X | X nur bei 01732 | X | X | X | ||
32061 | HDL-Cholesterin | Privat-LG | Einsender | X | X nur bei 01732 | X | X | X | ||
32062 | LDL-Cholesterin | Privat-LG | Einsender | X | X nur bei 01732 | X | X | X | ||
32063 | Triglyceride | Privat-LG | Einsender | X | X nur bei 01732 | X | X | X | ||
32064 | Harnsäure | Privat-LG | Einsender | X | X nur bei 01732 | X | X | X | ||
32065 | Harnstoff | Privat-LG | Einsender | X | X | X | X | |||
32066 | Kreatinin (Jaffé-Methode) | Privat-LG | Einsender | X | X nur bei 01732 | X | X | X | ||
32067 | Kreatinin, enzymatisch | Privat-LG | Einsender | Privat-LG in der Regel nur die Jaffé-Methode | X | X nur bei 01732 | X | X | X | |
32068 | Alkalische Phosphatase | Privat-LG | Einsender | X | X | X | X | |||
32069 | GOT | Privat-LG | Einsender | X | X | X | X | |||
32070 | GPT | Privat-LG | Einsender | X | X | X | X | |||
32071 | Gamma-GT | Privat-LG | Einsender | X | X | X | X | |||
32072 | Alpha-Amylase | Privat-LG | Einsender | X | X | X | X | |||
32073 | Lipase | Privat-LG | Einsender | X | X | X | X | |||
32074 | Creatinkinase (CK) | Privat-LG | Einsender | X | X | X | X | |||
32075 | LDH | Privat-LG | Einsender | X | X | X | X | |||
32076 | GLDH | Privat-LG | Einsender | X | X | X | X | |||
32077 | HBDH | Privat-LG | Einsender | X | X | X | X | |||
32078 | Cholinesterase | Privat-LG | Einsender | X | X | X | X | |||
32079 | Saure Phosphatase | Privat-LG | Einsender | X | X | X | X | |||
32081 | Kalium | Privat-LG | Einsender | X | X | X | X | |||
32082 | Calcium | Privat-LG | Einsender | X | X | X | X | |||
32083 | Natrium | Privat-LG | Einsender | X | X | X | X | |||
32084 | Chlorid | Privat-LG | Einsender | X | X | X | X | |||
32085 | Eisen | Privat-LG | Einsender | X | X | X | X | |||
32086 | Phosphor anorganisch | Privat-LG | Einsender | X | X | X | X | |||
32087 | Lithium | Facharztlabor | Einsender | MIII (keine Privat-LG möglich) | X | X | X | X | ||
32089 | Zuschlag Trägergebundene Reagenzien | Praxis selbst | bei Eigenerbringung in der Arztpraxis; MIII (keine Privat-LG möglich) | X | X | X | X | |||
32092 | CK-MB | Privat-LG | Privat LG an Einsender | X | X | X | X | |||
32094 | HbA1, HbA1c | Privat-LG | Privat LG an Einsender | X | X | X | X | |||
32097 | BNP und/oder NT-Pro-BNP | Praxis selbst bzw. Facharztlabor | Einsender | MIII (keine Privat-LG möglich) | X | |||||
32101 | TSH | Facharztlabor | Einsender | MIII (keine Privat-LG möglich) | X | X | X | X | ||
32103 | IgA | Privat-LG | Einsender | X | X | X | X | |||
32104 | IgG | Privat-LG | Einsender | X | X | X | X | |||
32105 | IgM | Privat-LG | Einsender | X | X | X | X | |||
32106 | Transferrin | Privat-LG | Einsender | X | X | X | X | |||
32107 | Serum-Elektrophorese | Privat-LG | Einsender | X | X | X | X | |||
32110 | Blutungszeit (standardisiert) | Facharztlabor | Einsender | MIII (keine Privat-LG möglich) | X | X | X | X | ||
32111 | Facharztlabor | Einsender | MIII (keine Privat-LG möglich) | X | X | |||||
32112 | PTT | Privat-LG | Einsender | X | X | X | X | |||
32113 | Quick-Wert, Plasma | Privat-LG | Einsender | X | X | X | X | |||
32114 | Quick-Wert, Kapillarblut | Privat-LG | Einsender | X | X | X | X | |||
32115 | Thrombinzeit | Privat-LG | Einsender | X | X | X | X | |||
32116 | Fibrinogen | Facharztlabor | Einsender | MIII (keine Privat-LG möglich) | X | X | X | X | ||
32117 | Fibrinmonomere, Spaltprodukte (qualitativ) | Facharztlabor | Einsender | MIII (keine Privat-LG möglich) | X | X | X | X | ||
32120 | Mechanisiertes Blutbild, Retikulozytenzählung | Privat-LG | Einsender | X | X | X | X | |||
32121 | Differenzial-Blutbild | Privat-LG | Einsender | X | X | X | X | |||
32122 | Mechanisierter vollständiger Blutstatus | Privat-LG | Einsender | X | X | X | X | |||
32123 | Zuschlag bei nachfolgender mikroskopischer Differenzierung | Facharztlabor | Einsender | MI bzw. MIII (keine Privat-LG möglich) | X | X | X | X | ||
32124 | Bestimmung der endogenen Kreatininclearance | Privat-LG | Einsender | X | X | X | X | |||
32125 | Präoperative Labordiagnostik: Erythrozyten, Leukozyten, Thrombozyten, Hämoglobin, Hämatokrit, Kalium, Glukose im Blut, Kreatinin, Gamma-GT | Privat-LG | Einsender | X | X | X | X | |||
32150 | Immunologischer Nachweis von Troponin I und/oder Troponin T auf einem vorgefertigten Reagenzträger bei akutem koronaren Syndrom (ACS), ggf. einschl. apparativer quantitativer Auswertung | Facharztlabor | Einsender | MIII (keine Privat-LG möglich) | X | |||||
32212 | Quantitative Bestimmung von Einzelfaktoren des Gerinnungssystems, gilt für die Gebührenordnungspositionen 32210 bis 32227,Fibrinmonomere, Fibrin- und/oder Fibrinogenspaltprodukte, z. B. D-Dimere | Facharztlabor | Einsender | MIII (keine Privat-LG möglich) | X | |||||
32232 | Quantitative chemische oder physikalische Bestimmung, gilt für die Gebührenordnungspositionen 32230 bis 32236, 32240 und 32242 bis 32246 und 32248,Lactat | Facharztlabor | Einsender | MIII (keine Privat-LG möglich) | X | |||||
32880 | Orientierende Untersuchung auf Eiweiß, Glukose, Erythrozyten, Leukozyten und Nitrit im Urin (Nr. 32030), Laborpauschale für Untersuchungen im Zusammenhang mit der Gebührenordnungsposition 01732 | Praxis selbst bzw. Facharztlabor | Einsender | MI bzw. MIII (keine Privat-LG möglich) | X | X nur bei 01732 | X | |||
32881 | Laborpauschale für Untersuchungen im Zusammenhang mit der Erbringung der Gebührenordnungsposition 01732 (Gesundheitsuntersuchung) | Privat-LG | Einsender | X | X nur bei 01732 | X | ||||
32882 | Laborpauschale für Untersuchungen im Zusammenhang mit der Erbringung der Gebührenordnungsposition 01732 (Gesundheitsuntersuchung) | Privat-LG | Einsender | X | X nur bei 01732 | X |
aEs ist im Einzelfall zu prüfen, welche MII-Laborleistungen in der jeweiligen Privat-Laborgemeinschaft vorgehalten werden! bHier wird die Zuordnung der Laboruntersuchung zum GOÄ-Kapitel beschrieben. Einige Leistungen aus dem Kapitel 32.2 EBM entsprechen nicht dem Kapitel M II GOÄ und können deshalb nicht aus einer privatärztlichen Laborgemeinschaft bezogen werden. cVorbemerkung zum Ziffernkranz: BNP (32097), Troponin qual. (32150), D-Dimere (32212) und Laktat (32232) als § 73c-Leistungen gekennzeichnet: “Solche Leistungen können für in das AOK-FacharztProgramm eingeschriebene Versicherte weder vom HAUSARZT selbst noch von einem anderen Arzt der selben BAG/MVZ mit der KV abgerechnet werden. Wird die Leistung vom HAUSARZT selbst oder in seiner BAG/MVZ erbracht, ist sie grundsätzlich mit den Pauschalen des vorliegenden Vertrages abgegolten. dGrundsatz Nr. 5 der Vorbemerkung zum HzV-Ziffernkranz ab 01.10.2013 in der Fassung der 3. Interimsvereinbarung vom 02.10.2013. “Sämtliche Laborleistungen sind nicht Bestandteil dieses HzV-Vertrages und über die KVB abzurechnen. Die erweiterten Laborleistungen im Zusammenhang mit der Erbringung der Leistung Gesundheitsuntersuchung (01732) sowie der präoperativen hausärztlichen Betreuung (2003) sind Bestandteil der jeweiligen Pauschale und damit abgegolten. Diese Laborleistungen sind über Privatkarte abzurechnen. Im Zusammenhang mit 01732 sind folgende Laborziffern von der Praxis zu erbringen bzw. einzukaufen: 32057, 32060, 32061, 32062, 32063, 32064, 32066, 32067, 32880, 32881, 32882”
An den Unterschieden der AOK-Ziffernkränze wird deutlich, dass jeder Selektivvertrag genau auf darin enthaltene Laborleistungen und deren korrekte Anforderung hin zu überprüfen ist, um nachträgliche Regresse bzw. Rückforderungen im Rahmen der Bereinigung der kollektivvertraglichen Vergütung zu vermeiden.
2.3 Komplexvergütung im EBM
Auch im EBM selbst finden sich verschiedene Leistungskomplexe. Dazu gehören Laborleistungen im Rahmen von
Nephrologie (Dialyse);
Reproduktionsmedizin (In-vitro-Fertilisation, IVF);
Gastroenterologie (Koloskopie);
Gynäkologie (Mutterschaftsrichtlinien);
Operationsvorbereitungen;
Herzkatheteruntersuchungen.
Die in diesen Leistungskomplexen enthaltenen Laboruntersuchungen sind im Anhang in Tabellen 3 A-F zusammengefasst. Darin wird – basierend auf der Zuordnung in der betreffenden EBM-Leistungslegende – unterschieden nach
Obligat => diese Leistungen müssen erbracht worden sein;
Fakultativ => diese Leistungen können erbracht werden, sind dann aber abgegolten;
Abrechnungsausschluss => diese Leistungen sind nicht neben der Komplexziffer bzw. dem Leistungskomplex abrechenbar;
In G-BA Richtlinie genannt.
Auch hier sowie bei ggf. weiteren EBM-Leistungskomplexen ist auf die korrekte Anforderung durch den behandelnden, beauftragenden Arzt sowie die korrekte Abrechnung vom beauftragten, leistungserbringenden Labor an den Einsender zu achten.
3 Arbeitsmedizin
Hier beziehen sich unsere bisherigen Ausführungen[19] nur auf die Konstellation, in der der Arbeitsmediziner oder Betriebsarzt entweder im Rahmen eines Anstellungsverhältnisses mit dem Betrieb tätig wird oder seine Leistungen freiberuflich auf der Grundlage eines Honorarvertrages erbringt und mit dem Betrieb außerhalb der GOÄ (beispielsweise auf der Grundlage von Pauschalen oder Budgets) abrechnet. Nur in diesen Fällen kann eine Rechnungsstellung des Labors über Speziallaborleistungen nach den Abschnitten MIII und MIV der GOÄ an den einsendenden Arbeitsmediziner oder Betriebsarzt erfolgen.
Sofern der Arbeitsmediziner oder Betriebsarzt seine eigenen Leistungen aber auf Basis der GOÄ gegenüber dem Betrieb abrechnet, kann er, vor dem Hintergrund des Beschlusses des Bundesgerichtshofs vom 25.01.2012 (Az.: 1 StR 45/11), keine Leistungen nach den Abschnitten MIII und MIV der GOÄ vom Labor beziehen und diese als eigene Leistungen weiterberechnen. In diesem Fall darf er die Laborleistungen nur veranlassen und das Labor muss die Rechnung dann an den Betrieb (also den Kostenträger) stellen, wobei hier aber die Abrechnungsbedingungen zwischen Labor und Betrieb frei verhandelt werden können.
Vor diesem Hintergrund ist es also entscheidend, dass der Arbeitsmediziner oder Betriebsarzt dem Labor mitteilt, ob er selbst im Rahmen der GOÄ oder außerhalb der GOÄ abrechnet. Dies kann in einer Vereinbarung zwischen Einsender und Labor geschehen oder in Einzelfällen auf dem Labor-Auftragsschein vermerkt werden. Wenn dem Labor der Abrechnungsmodus des Einsenders unbekannt ist, sollte das Labor angesichts der rechtlichen Risiken allerdings direkt mit dem Betrieb abrechnen.
4 Abrechnung Krankenhaus- Notfallambulanz
Hier sollen nicht nur die einzelnen Abrechnungskonstellationen im Zusammenhang mit Krankenhaus- Notfallambulanzen vertieft werden, sondern es soll auch auf abrechnungsrelevante Entwicklungen hingewiesen werden. In Ergänzung unseres Übersichtsartikels[20] sehen wir grundsätzlich folgende Abrechnungsmöglichkeiten für Laborleistungen, die von einer Krankenhaus-Notfallambulanz für gesetzlich versicherte Patienten angefordert werden.
4.1 Labor als Betriebsteil des Krankenhauses
Ist das Labor ein integrierter Betriebsteil des Krankenhauses, so sind die Laborleistungen vom Krankenhaus direkt mit der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung nach einem zuvor zwischen Krankenhaus und Kassenärztlicher Vereinigung abgestimmten Modus abzurechnen.
4.2 Labor als ausgelagerter Fremdbetrieb ohne eigene Zulassung
Handelt es sich bei dem Labor um einen aus dem Krankenhaus ausgelagerten Fremdbetrieb, der jedoch selbst über keine Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung verfügt, so erfolgt die Abrechnung der mit einem Krankenhaus-individuellen Auftragsschein angeforderten Laborleistungen von dem die Leistung erbringenden Labor an das Krankenhaus. Das Krankenhaus wiederum rechnet diese Leistungen im Regelfall mit der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung nach einem zuvor zwischen Krankenhaus und Kassenärztlicher Vereinigung abgestimmten Modus ab.
4.3 Labor als ausgelagerter Fremdbetrieb mit eigener Zulassung
Wenn es sich bei dem Labor um einen aus dem Krankenhaus ausgelagerten Fremdbetrieb mit eigener Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung (z.B. MVZ mit vertragsärztlicher Zulassung) handelt, so hat die Abrechnung der Laborleistungen – nach entsprechender Überweisung durch die Notfallambulanz mit Muster 10-Schein – vom Labor direkt gegenüber der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung zu erfolgen.
Da häufig Basislaborleistungen im Krankenhaus-eigenen Vor-Ort-Labor erbracht werden, während Speziallaborleistungen bei einem externen Facharztlabor angefordert werden, kommt es in diesen Fällen zu Mischkonstellationen zwischen den dargestellten Abrechnungsvarianten.
4.4 Umfang der abrechenbaren Notfallleistungen
Zur Frage des abrechenbaren Umfangs von Notfallleistungen hat das Bundessozialgericht mit Urteil vom 12.12.2012 (Az.: B 6 KA 5/12 R) entschieden, dass sowohl Laboruntersuchungen der Blutalkoholkonzentration, als auch des C-reaktiven Proteins im Regelfall nicht zur Notfallerstversorgung gehören, da sie in der Regel für die Erstversorgung medizinisch nicht erforderlich und sinnvoll seien.
Vor diesem Hintergrund dürfte es aus Sicht der Notfallambulanzen bzw. Krankenhäuser sinnvoll sein, mit der jeweils zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung abzuklären, welche Leistungen in welchem Volumen im Rahmen der Notfallversorgung abrechenbar sind.
Anhänge
EBM-Kapitel | III.a | III.b | ||||
---|---|---|---|---|---|---|
EBM-Abschnitt | 4.5.4 | 13.3.6 | ||||
EBM-GOP, EBM-Bereich | Präambel | Präambel | ||||
Beschreibung | Gebührenordnungspositionen der pädiatrischen Nephrologie und Dialyse | Gebührenordnungspositionen der Nephrologie und Dialyse | ||||
Bemerkung | Nr. 6: Solange sich der Kranke in Dialyse- bzw. LDL-Apherese-Behandlung befindet, können die Gebührenordnungspositionen 32038, 32039, 32065, 32066, bzw. 32067, 32068, 32081, 32082, 32083, 32086 und 32112 weder von dem die Dialyse bzw. LDL-Apherese durchführenden noch von dem Arzt berechnet werden, dem diese Leistungen als Auftrag zugewiesen werden. Für die Gebührenordnungsposition 04565 gilt dies in gleicher Weise zusätzlich für die Gebührenordnungsposition 32036. | Nr. 5: Solange sich der Kranke in Dialyse- bzw. LDL-Apherese-Behandlung befindet, können die Gebührenordnungspositionen 32038, 32039, 32065, 32066 bzw. 32067, 32068, 32081, 32082, 32083, 32086 und 32112 weder von dem die Dialyse bzw. LDL-Apherese durchführenden noch von dem Arzt berechnet werden, dem diese Leistungen als Auftrag zugewiesen werden. Für die Gebührenordnungsposition 13611 gilt dies in gleicher Weise zusätzlich für die Gebührenordnungsposition 32036. | ||||
EBM-GOP, EBM-Bereich | GOP-Bezeichnung | Anforderung =>beia | Abrechnung =>an | GOÄ-Zuordnung | X bedeutet als Teil der Komplexvergütung abgegolten und nicht neben Leistungskomplex abrechenbar | |
32036 | Leukozytenzählung | Praxis selbst oder kl. Blutbild aus Privat-LG | Einsender | bei Eigenerbringung in der Arztpraxis sonst Privat-LG | X | X |
32038 | Hämoglobin | Praxis selbst oder kl. Blutbild aus Privat-LG | Einsender | bei Eigenerbringung in der Arztpraxis sonst Privat-LG | X | X |
32039 | Hämatokrit | Praxis selbst oder kl. Blutbild aus Privat-LG | Einsender | bei Eigenerbringung in der Arztpraxis sonst Privat-LG | X | X |
32065 | Harnstoff | Privat-LG | Einsender | X | X | |
32066 | Kreatinin (Jaffè-Methode) | Privat-LG | Einsender | X | X | |
32067 | Kreatinin, enzymatisch | Privat-LG | Einsender | Privat-LG in der Regel Jaffé-Methode | X | X |
32068 | Alkalische Phosphatase | Privat-LG | Einsender | X | X | |
32081 | Kalium | Privat-LG | Einsender | X | X | |
32082 | Calcium | Privat-LG | Einsender | X | X | |
32083 | Natrium | Privat-LG | Einsender | X | X | |
32086 | Phosphor anorganisch | Privat-LG | Einsender | X | X | |
32112 | PTT | Privat-LG | Einsender | X | X |
aEs ist im Einzelfall zu prüfen, welche MII-Laborleistungen in der jeweiligen Privat-Laborgemeinschaft vorgehalten werden!
EBM-Kapitel | III.b | |||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
EBM-Abschnitt | 8.5 | |||||||||
EBM-GOP, EBM-Bereich | 08540 | 08550 | 08551 | 08552 | 08560 | 08561 | ||||
Beschreibung | Gewinnung und Untersuchung(en) des Spermas | In-vitro-Fertilisation (IVF) mit anschließendem Embryo-Transfer (ET) | Maßnahmen zur In-vitro-Fertilisation (IVF) entsprechend der Gebührenordnungsposition 08550 | Maßnahmen zur In-vitro-Fertilisation (IVF) entsprechend der Gebührenordnungspositionen 08550 bzw. 08560 | IVF einschl. ICSI mit anschließendem Embryo-Transfer (ET) | IVF einschl. ICSI bis zum Ausbleiben der Zellteilung | ||||
Bemerkung | Abrechnungsausschluss im Behandlungsfall; gemäß Nr. 12.2 der Richtlinien zur künstlichen Befruchtung, Aufbereitung und Kapazitation, ggf. einschl. laboratoriumsmedizinischer Untersuchung(en) | Abrechnungsausschluss im Zyklusfall; gemäß Nr. 10.3 der Richtlinien zur künstlichen Befruchtung, einschl. aller zur Durchführung erforderlichen Leistungen im Zyklusfall außer den Maßnahmen nach 12.1, 12.2. und 12.6 | Abrechnungsausschluss im Zyklusfall; gemäß Nr. 10.3 der Richtlinien zur künstlichen Befruchtung, einschl. aller zur Durchführung erforderlichen Leistungen im Zyklusfall außer den Maßnahmen nach 12.1, 12.2. und 12.6 | Abrechnungsausschluss im Zyklusfall; gemäß Nr. 10.3 der Richtlinien zur künstlichen Befruchtung, einschl. aller zur Durchführung erforderlichen Leistungen im Zyklusfall außer den Maßnahmen nach 12.1, 12.2. und 12.6 | Abrechnungsausschluss im Zyklusfall; gemäß Nr. 10.5 der Richtlinien zur künstlichen Befruchtung, einschl. aller zur Durchführung erforderlichen Leistungen im Zyklusfall außer den Maßnahmen nach 12.1, 12.2 und 12.6 | Abrechnungsausschluss im Zyklusfall; gemäß Nr. 10.5 der Richtlinien zur künstlichen Befruchtung, einschl. aller zur Durchführung erforderlichen Leistungen im Zyklusfall außer den Maßnahmen nach 12.1, 12.2 und 12.6 | ||||
EBM-GOP, EBM-Bereich | GOP-Bezeichnung | Anforderung => beia | Abrechnung => an | GOÄ-Zuordnung | X bedeutet als Teil der Komplexvergütung abgegolten und nicht neben Leistungskomplex abrechenbar | |||||
32190 | Spermiogramm | Facharztlabor | Einsender | MIII, keine Privat-LG möglich | X, Abrechnungsausschluss | |||||
32354 | Luteinisierendem Hormon (LH) | Facharztlabor | Einsender | MIII, keine Privat-LG möglich | X, in G-BA Richtline genannt | X, in G-BA Richtline genannt | X, in G-BA Richtline genannt | X, in G-BA Richtline genannt | X, in G-BA Richtline genannt | |
32356 | Östradiol | Facharztlabor | Einsender | MIII, keine Privat-LG möglich | X, in G-BA Richtline genannt | X, in G-BA Richtline genannt | X, in G-BA Richtline genannt | X, in G-BA Richtline genannt | X, in G-BA Richtline genannt | |
32357 | Progesteron | Facharztlabor | Einsender | MIII, keine Privat-LG möglich | X, in G-BA Richtline genannt | X, in G-BA Richtline genannt | X, in G-BA Richtline genannt | X, in G-BA Richtline genannt | X, in G-BA Richtline genannt | |
Kap. 32 EBM | Laboratoriumsmedizin, Molekulargenetik und Molekularpathologie | Privat-LG bzw. Facharztlabor | Einsender | X, Abrechnungsausschluss | X, Abrechnungsausschluss | X, Abrechnungsausschluss | X, Abrechnungsausschluss | X, Abrechnungsausschluss |
aEs ist im Einzelfall zu prüfen, welche MII-Laborleistungen in der jeweiligen Privat-Laborgemeinschaft vorgehalten werden!
EBM-Kapitel | II | III.a | III.b | ||||
---|---|---|---|---|---|---|---|
EBM-Abschnitt | 1.7.2 | 4.5.1 | 13.3.3 | ||||
EBM-GOP, EBM-Bereich | 01741 | 04514 | 13421 | ||||
Beschreibung | Koloskopischer Komplex gemäß Krebsfrüherkennungs-Richtlinien | Zusatzpauschale Koloskopie beim Säugling, Kleinkind, Kind oder Jugendlichen | Zusatzpauschale Koloskopie | ||||
Bemerkung | Fakultativer Leistungsinhalt und Abrechnungsausschluss: Gerinnungsuntersuchungen und kleines Blutbild | Fakultativer Leistungsinhalt: Gerinnungsuntersuchungen und kleines Blutbild | Fakultativer Leistungsinhalt: Gerinnungsuntersuchungen und kleines Blutbild | ||||
EBM-GOP, EBM-Bereich | GOP-Bezeichnung | Anforderung =>beia | Abrechnung =>an | GOÄ-Zuordnung | X bedeutet als Teil der Komplexvergütung abgegolten und nicht neben Leistungskomplex abrechenbar | ||
32110 | Blutungszeit (standardisiert) | Facharztlabor | Einsender | MIII, keine Privat-LG möglich | X, fakultativ, Abrechnungsausschluss | X, fakultativ | X, fakultativ |
32111 | Rekalzifizierungszeit | Facharztlabor | Einsender | MIII, keine Privat-LG möglich | X, fakultativ, Abrechnungsausschluss | X, fakultativ | X, fakultativ |
32112 | PTT | Privat-LG | Einsender | X, fakultativ, Abrechnungsausschluss | X, fakultativ | X, fakultativ | |
32113 | Quick-Wert, Plasma | Privat-LG | Einsender | X, fakultativ, Abrechnungsausschluss | X, fakultativ | X, fakultativ | |
32114 | Quick-Wert, Kapillarblut | Privat-LG | Einsender | X, fakultativ, Abrechnungsausschluss | X, fakultativ | X, fakultativ | |
32115 | Thrombinzeit | Privat-LG | Einsender | X, fakultativ, Abrechnungsausschluss | X, fakultativ | X, fakultativ | |
32116 | Fibrinogen | Facharztlabor | Einsender | MIII, keine Privat-LG möglich | X, fakultativ, Abrechnungsausschluss | X, fakultativ | X, fakultativ |
32117 | Fibrinmonomere, Spaltprodukte (qualitativ) | Facharztlabor | Einsender | MIII, keine Privat-LG möglich | X, fakultativ, Abrechnungsausschluss | X, fakultativ | X, fakultativ |
32120 | Mechanisiertes Blutbild, Retikulozytenzählung | Privat-LG | Einsender | X, fakultativ, Abrechnungsausschluss | X, fakultativ | X, fakultativ |
aEs ist im Einzelfall zu prüfen, welche MII-Laborleistungen in der jeweiligen Privat-Laborgemeinschaft vorgehalten werden!
EBM-Kapitel | II | |||||
---|---|---|---|---|---|---|
EBM-Abschnitt | 1.7.4 | 1.7.7 | ||||
EBM-GOP, EBM-Bereich | 01770 | 01900 | ||||
Beschreibung | Betreuung einer Schwangeren gemäß Mutterschafts-Richtlinien | Beratung wegen geplanter Abruptio | ||||
Bemerkung | gemäß Abschnitt 2. b) und 4. Mutterschafts-Richtlinien i.V.m. Kölner Kommentar zum EBM | Fakultativer Leistungsinhalt: Immunologische Schwangerschaftstests | ||||
EBM-GOP, EBM-Bereich | GOP-Bezeichnung | Anforderung => beia | Abrechnung => an | GOÄ-Zuordnung | X bedeutet als Teil der Komplexvergütung abgegolten und nicht neben Leistungskomplex abrechenbar | |
32035 | Erythrozytenzählung | Praxis selbst bzw. Facharztlabor | Einsender | MI bzw. MIII, keine Privat-LG möglich | X, in G-BA Richtline genannt | |
32038 | Hämoglobin | Praxis selbst bzw. Facharztlabor | Einsender | MI bzw. MIII, keine Privat-LG möglich | X, in G-BA Richtline genannt | |
32030 | Orientierende Untersuchung (Eiweiß, Zucker im Urin) | Praxis selbst bzw. Facharztlabor | Einsender | MI bzw. MIII, keine Privat-LG möglich | X, in G-BA Richtline genannt | |
32031 | Mikroskopische Untersuchung des Harns auf morphologische Bestandteile | Praxis selbst bzw. Facharztlabor | Einsender | MI bzw. MIII, keine Privat-LG möglich | X, in G-BA Richtline genannt | |
32120 | Mechanisiertes Blutbild, Retikulozytenzählung | Privat-LG | Einsender | X, in G-BA Richtline genannt | ||
32132 | Immunologische Schwangerschaftstests | Facharztlabor | Einsender | MIII, keine Privat-LG möglich | X, fakultativ | |
32352 | Choriongonadotropin (HCG und/oder ß-HCG) | Facharztlabor | Einsender | MIII, keine Privat-LG möglich | X, fakultativ |
aEs ist im Einzelfall zu prüfen, welche MII-Laborleistungen in der jeweiligen Privat-Laborgemeinschaft vorgehalten werden!
EBM-Kapitel | IV | ||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
EBM-Abschnitt | 31.1.2 | 32.2.5 | |||||||
EBM-GOP, EBM-Bereich | 31010 | 31011 | 31012 | 31013 | 32125 | ||||
Beschreibung | Operationsvorbereitung bei Neugeborenen, Säuglingen, Kleinkindern und Kindern bis zum 12. Lj | Operationsvorbereitung für Eingriffe bei Jugendlichen und Erwachsenen bis zum vollendeten 40. Lj | Operationsvorbereitung bei Eingriffen bei Patienten nach Vollendung des 40. Lj | Operationsvorbereitung bei Patienten nach Vollendung des 60. Lj | Präoperative Labordiagnostik vor Eingriffen in Narkose oder in rückenmarksnaher Regionalanästhesie | ||||
Bemerkung | Fakultativer Leistungsinhalt: Laboruntersuchungen (Nrn. 32101, 32125 und/oder 32110 bis 32116) Abrechnungsausschluss am Behandlungstag: Kap. 32 | Fakultativer Leistungsinhalt: Laboruntersuchungen (Nrn. 32101, 32125 und/oder 32110 bis 32116) Abrechnungsausschluss am Behandlungstag: Kap. 32 | Fakultativer Leistungsinhalt: Laboruntersuchungen (Nrn. 32101, 32125 und/oder 32110 bis 32116) Abrechnungsausschluss am Behandlungstag: Kap. 32 | Obligater Leistungsinhalt: 32125 und/oder 32110 bis 32116 Fakultativer Leistungsinhalt: 32101, Weiterführende Labordiagnostik gem. 32.2) Abrechnungsausschluss am Behandlungstag: Kap. 32 | Abrechnungsausschluss in der selben Sitzung | ||||
EBM-GOP, EBM-Bereich | GOP-Bezeichnung | Anforderung => beia | Abrechnung => an | GOÄ-Zuordnung | X bedeutet als Teil der Komplexvergütung abgegolten und nicht neben Leistungskomplex abrechenbar | ||||
32035 | Erythrozytenzählung | Praxis selbst oder kl. Blutbild aus Privat-LG | Einsender | bei Eigenerbringung in der Arztpraxis sonst Privat-LG | X, Abrechnungsausschluss | ||||
32036 | Leukozytenzählung | Praxis selbst oder kl. Blutbild aus Privat-LG | Einsender | bei Eigenerbringung in der Arztpraxis sonst Privat-LG | X, Abrechnungsausschluss | ||||
32037 | Thrombozytenzählung | Praxis selbst oder kl. Blutbild aus Privat-LG | Einsender | bei Eigenerbringung in der Arztpraxis sonst Privat-LG | X, Abrechnungsausschluss | ||||
32038 | Hämoglobin | Praxis selbst oder kl. Blutbild aus Privat-LG | Einsender | bei Eigenerbringung in der Arztpraxis sonst Privat-LG | X, Abrechnungsausschluss | ||||
32039 | Hämatokrit | Praxis selbst oder kl. Blutbild aus Privat-LG | Einsender | bei Eigenerbringung in der Arztpraxis sonst Privat-LG | X, Abrechnungsausschluss | ||||
32047 | Retikulozytenzählung | Privat-LG | Einsender | X, Abrechnungsausschluss | |||||
32057 | Glukose | Privat-LG | Einsender | X, Abrechnungsausschluss | |||||
32066 | Kreatinin (Jaffè-Methode) | Privat-LG | Einsender | X, Abrechnungsausschluss | |||||
32067 | Kreatinin, enzymatisch | Privat-LG | Einsender | Privat-LG in der Regel Jaffé-Methode | X, Abrechnungsausschluss | ||||
32071 | Gamma-GT | Privat-LG | Einsender | X, Abrechnungsausschluss | |||||
32081 | Kalium | Privat-LG | Einsender | X, Abrechnungsausschluss | |||||
32101 | TSH | Facharztlabor | Einsender | MIII, keine Privat-LG möglich | X, fakultativ | X, fakultativ | X, fakultativ | X, fakultativ | |
32110 | Blutungszeit (standardisiert) | Facharztlabor | Einsender | MIII, keine Privat-LG möglich | X, fakultativ | X, fakultativ | X, fakultativ | X, obligat | |
32111 | Rekalzifizierungszeit | Facharztlabor | Einsender | MIII, keine Privat-LG möglich | X, fakultativ | X, fakultativ | X, fakultativ | X, obligat | |
32112 | PTT | Privat-LG | Einsender | X, fakultativ | X, fakultativ | X, fakultativ | X, obligat | ||
32113 | Quick-Wert, Plasma | Privat-LG | Einsender | X, fakultativ | X, fakultativ | X, fakultativ | X, obligat | ||
32114 | Quick-Wert, Kapillarblut | Privat-LG | Einsender | X, fakultativ | X, fakultativ | X, fakultativ | X, obligat | ||
32115 | Thrombinzeit | Privat-LG | Einsender | X, fakultativ | X, fakultativ | X, fakultativ | X, obligat | ||
32116 | Fibrinogen | Facharztlabor | Einsender | MIII, keine Privat-LG möglich | X, fakultativ | X, fakultativ | X, fakultativ | X, obligat | |
32120 | Mechanisiertes Blutbild, Retikulozytenzählung | Privat-LG | Einsender | X, Abrechnungsausschluss | |||||
32122 | Mechanisierter vollständiger Blutstatus | Privat-LG | Einsender | X, Abrechnungsausschluss | |||||
32125 | Präoperative Labordiagnostik | Privat-LG | Einsender | X, fakultativ | X, fakultativ | X, fakultativ | X, obligat | ||
Kap. 32 EBM | Laboratoriumsmedizin, Molekulargenetik und Molekularpathologie | Privat-LG bzw. Facharztlabor | Einsender | X, Abrechnungsausschluss | X, Abrechnungsausschluss | X, Abrechnungsausschluss | X, Abrechnungsausschluss | ||
Kap. 32.2 EBM | Allgemeine Laboratoriumsuntersuchungen | Privat-LG bzw. Facharztlabor | Einsender | X, fakultativ |
aEs ist im Einzelfall zu prüfen, welche MII-Laborleistungen in der jeweiligen Privat-Laborgemeinschaft vorgehalten werden!
EBM-Kapitel | IV | ||||
---|---|---|---|---|---|
EBM-Abschnitt | 34.2.9 | ||||
EBM-GOP, EBM-Bereich | 34291 | ||||
Beschreibung | Herzkatheteruntersuchung mit Koronarangiographie | ||||
Bemerkung | Fakultativer Leistungsinhalt: Gerinnungsuntersuchung(en) (z. B. aktivierte Gerinnungszeit);„ Abrechnungsausschluss in der selben Sitzung: Kap. 32 | ||||
EBM-GOP, EBM-Bereich | GOP-Bezeichnung | Anforderung => beia | Abrechnung => an | GOÄ-Zuordnung | X bedeutet als Teil der Komplexvergütung abgegolten und nicht neben Leistungskomplex abrechenbar |
32110 | Blutungszeit (standardisiert) | Facharztlabor | Einsender | MIII, keine Privat-LG möglich | X, fakultativ |
32111 | Rekalzifizierungszeit | Facharztlabor | Einsender | MIII, keine Privat-LG möglich | X, fakultativ |
32112 | PTT | Privat-LG | Einsender | X, fakultativ | |
32113 | Quick-Wert, Plasma | Privat-LG | Einsender | X, fakultativ | |
32114 | Quick-Wert, Kapillarblut | Privat-LG | Einsender | X, fakultativ | |
32115 | Thrombinzeit | Privat-LG | Einsender | X, fakultativ | |
32116 | Fibrinogen | Facharztlabor | Einsender | MIII, keine Privat-LG möglich | X, fakultativ |
32117 | Fibrinmonomere, Spaltprodukte (qualitativ) | Facharztlabor | Einsender | MIII, keine Privat-LG möglich | X, fakultativ |
Kap. 32 EBM | Laboratoriumsmedizin, Molekulargenetik und Molekularpathologie | Privat-LG bzw. Facharztlabor | Einsender | X, Abrechnungsausschluss |
aEs ist im Einzelfall zu prüfen, welche MII-Laborleistungen in der jeweiligen Privat-Laborgemeinschaft vorgehalten werden!
Rechtsquellen und Referenzen
Gebührenordnung für Ärzte, in der Fassung der Bekanntmachung vom 09.02.1996, zuletzt geändert durch Gesetz vom 04.12.2001.Search in Google Scholar
Einheitlicher Bewertungsmaßstab, in der Fassung mit Wirkung vom 01.04.2015.Search in Google Scholar
Sozialgesetzbuch V, vom 20.12.1988, zuletzt geändert durch Gesetz vom 15.04.2015.Search in Google Scholar
Bundesmantelvertrag-Ärzte, in der Fassung vom 01.01.2015.Search in Google Scholar
Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach § 116b SGB V, in der Fassung vom 21.03.2013, zuletzt geändert am 20.02.2014.Search in Google Scholar
„Tuberkulose und atypische Mykobakteriose“, Beschluss vom 19.12.2013, in Kraft getreten am 24.04.2014.Search in Google Scholar
„Gastrointestinale Tumoren und Tumoren der Bauchhöhle“, Beschluss vom 20.02.2014, in Kraft getreten am 26.07.2014.Search in Google Scholar
„Gynäkologische Tumoren“, Beschluss vom 22.01.2015, noch nicht in Kraft getreten.Search in Google Scholar
„Marfan-Syndrom“, Beschluss vom 22.01.2015, in Kraft getreten am 30.6.2015.Search in Google Scholar
Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht, Stand: 01.12.2014, Verlag C.H. Beck München.Search in Google Scholar
Anlage 5 zur Vereinbarung gemäß § 116b Abs. 6 Satz 12 SGB V über Form und Inhalt des Abrechnungsverfahrens sowie die erforderlichen Vordrucke für die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV-AV), in Kraft getreten zum 01.10.2014.Search in Google Scholar
Interessenkonflikt:
Die Autoren erklären, dass keine wirtschaftlichen oder persönlichen Interessenkonflikte bestehen.
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