Zufriedenheit mit der Gesundheitsversorgung: Gibt es strukturelle Unterschiede?

Katharina Lima de Miranda, Daniel Prosi, Ulrich Schmidt 1 ,  and Hanna Wecker
  • 1 Institut für Weltwirtschaft, Kiellinie 66, Kiel, Deutschland
Katharina Lima de Miranda, Daniel Prosi, Ulrich Schmidt
  • Corresponding author
  • Institut für Weltwirtschaft, Kiellinie 66, 24105 , Tel.: (0431) 8814-337, Kiel, Deutschland
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and Hanna Wecker

Abstract

This study examines structural differences in the subjective quality of health care in Germany using a newspaper survey. We find that there are significant differences between urban and rural areas as well as between public and private insurance. In rural areas, the provision of general practitioners, specialists and hospitals are considered as worse than in cities. In particular, public insured individuals asses the provision of specialized doctors and hospitals as lower than private insured and criticize long waiting times for appointments and lacking coverage of health care costs by the statutory health insurance.

Einleitung

Ungleichheiten in der deutschen Gesundheitsversorgung sind aktuell wieder Thema intensiver Diskussionen und kontroverser Debatte. Zwei Herausforderungen für das Gesundheitssystem stechen dabei heraus: Einerseits sehen sich gesetzlich Versicherte gegenüber privat Versicherten nachrangig behandelt, andererseits wird im Zuge von Verstädterung von einer Unterversorgung ländlicher Räume gesprochen. Die Forderung der SPD nach der Reform des Versicherungssystems hin zu einer Bürgerversicherung in den Koalitionsverhandlungen 2018 verschaffen dieser Debatte erneut Aktualität und fördern augenscheinlich eine tiefergehende Unzufriedenheit mit dem Versorgungssystem in Deutschland zutage. Zwar hat sich die Bürgerversicherung durch starken Widerstand der CDU, der privaten Versicherungen sowie Vertretern der Ärzteschaft nicht durchgesetzt, jedoch befasst sich der Koalitionsvertrag zwischen CSU, CDU und SPD in einigen Ansätzen mit dem Problem von Versorgungsungleichheiten in der Gesundheitsversorgung (Koalitionsvertrag, 2018, S. 95 ff).

Diese Studie untersucht Unterschiede in der subjektiven Bedarfsgerechtigkeit der Gesundheitsversorgung in Deutschland, um ein differenzierteres Bild darüber zu erhalten, welche Bereiche der Gesundheitsversorgung als besonders problematisch angesehen werden und welche demographischen Unterschiede es in der Zufriedenheit mit dem Gesundheitssystem gibt. Dazu bedient sie sich einer Zeitungsumfrage zur Zufriedenheit mit dem Gesundheitssystem, die vom IfW Kiel in Zusammenarbeit mit den Kieler Nachrichten (KN) im Februar 2017 durchgeführt wurde. In seinem Gutachten zur bedarfsgerechten Gesundheitsversorgung stellt der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen zwar fest, dass bei der Prüfung der Bedarfsgerechtigkeit neben dem (subjektiven) Element der Nachfrage auch eine objektive Erforderlichkeit erfüllt sein muss, jedoch verbleibt das subjektive Element ein entscheidender Bestandteil der Bedarfsgerechtigkeit und spiegelt insbesondere die Zufriedenheit der Versicherten mit ihrer Gesundheitsversorgung passend wider (SVR, 2001).

Um die Zufriedenheit in den einzelnen Bereichen der Gesundheitsversorgung separat untersuchen zu können, wird die Zufriedenheit mit hausärztlicher, fachärztlicher und krankenhäuslicher Behandlung einzeln erhoben. Darüber hinaus wird versucht, neben der Bewertung der allgemeinen Versorgungsqualität die wahrgenommenen Hauptprobleme in der Gesundheitsversorgung einzugrenzen.

Meinungsumfrage zur Gesundheitsversorgung

Die dieser Studie zugrundeliegende Zeitungsumfrage zur Zufriedenheit mit dem Gesundheitssystem wurde im Februar 2017 in Schleswig-Holstein durchgeführt. Der Fragebogen erschien dabei in der Samstagsausgabe sowie auf der Website der „Kieler Nachrichten“, einer lokalen Tageszeitung, die in Schleswig-Holstein weit verbreitet ist.

In der Umfrage wurden subjektive Einschätzungen über die eigene Gesundheitsversorgung erhoben und um demographische Daten sowie eine Einschätzung des eigenen Gesundheitszustandes ergänzt. Die subjektive Einschätzung der Versorgungsqualität wurde dabei für die hausärztliche und die fachärztliche Behandlung sowie die Versorgung durch Krankenhäuser getrennt erhoben. Dabei wurde für jede der drei Versorgungskategorien eine allgemeine Einschätzung der Qualität abgegeben (5 Stufen von sehr gut bis schlecht). Darüber hinaus wurde aus verschiedenen Vorgaben das Hauptproblem in der jeweiligen Versorgungskategorie erfragt (z. B. Ärzte haben zu wenig Zeit). Zur Auswertung wird die allgemeine Einschätzung in eine Schulnotenskala (1=sehr gut, 5=schlecht) überführt. Die Einschätzung des Gesundheitszustandes folgt demselben System wie die Bewertung der Gesundheitsversorgung.

Ziel der Studie ist es, Unterschiede in der Versorgungszufriedenheit zwischen privat und gesetzlich Versicherten sowie zwischen städtischer und ländlicher Bevölkerung zu untersuchen. Dabei werden Unterschiede in der Versorgungszufriedenheit auf demographische Kenngrößen hin kontrolliert. Weil primär die Untersuchung der Zugehörigkeitseffekte zu einer dieser Gruppen von Interesse ist und keine Aussagen über die absolute Zufriedenheit der Bevölkerung getroffen werden sollen, ist die fehlende Repräsentativität der Stichprobe für die schleswig-holsteinische Gesamtbevölkerung für das Gesamtergebnis der Studie unproblematisch. Darüber hinaus handelt es sich bei den Kieler Nachrichten um eine in Kiel und dem schleswig-holsteinischen Umland in verschiedenen Bevölkerungsschichten verbreitete Tageszeitung, sodass die Stichprobe bezüglich wichtiger Strukturmerkmale (Alter, Geschlecht, Versicherungsstatus) zumindest annäherungsweise ein Abbild der Schleswig-Holsteinischen Bevölkerung darstellt1. Um die Umfrageergebnisse darüber hinaus anhand repräsentativer Daten zu überprüfen, werden sie mit den Resultaten des Gesundheitsmonitors 2016 (Marstedt und Reiners, 2016) sowie einer auf der Weißen Liste basierenden Studie zur Krankenhausqualität aus Patientensicht (Tisch und Zich, 2018) verglichen. Beide Studien wurden bundesweit erhoben. Der Gesundheitsmonitor 2016 legt den Fokus dabei auf Befragungen gesetzlich Versicherter, während Tisch und Zich ihre Studie auf Krankenhauspatienten beschränken. Die Zeitungsumfrage ergänzt die beiden Studien, indem sie sowohl Daten zu privat als auch zu gesetzlich Versicherten erhebt und dabei die subjektive Gesundheitsversorgung aufgeteilt nach Versorgungsart und auf ihre Ursprünge hin untersucht.

Zufriedenheit mit der Gesundheitsversorgung – Hausärzte haben die Nase vorn

Bei der allgemeinen Bewertung der Gesundheitsversorgung im Bereich der Hausärzte, der Fachärzte sowie der Krankenhäuser schneidet die hausärztliche Versorgung deutlich besser ab als die Versorgung durch Fachärzte und Krankenhäuser. Im Mittel vergaben die TeilnehmerInnen eine 2 für die Zufriedenheit mit den Hausärzten (auf einer Skala von 1 – sehr gut – bis 5 – schlecht), während die Fachärzte mit 2,5 bewertet wurden und die Krankenhaus-Versorgung im Mittel mit einer 2,54 abschloss. Zwar wird die Gesundheitsversorgung von Fachärzten ebenfalls als statistisch signifikant besser gegenüber der krankenhäuslichen Versorgung bewertet, jedoch ist die absolute Differenz der Bewertungen hier gering.

Diese Ergebnisse bestätigen die Umfrageergebnisse des Gesundheitsmonitors 2016 (Marstedt und Reiners, 2016, S. 21). Darin zeigten sich gesetzlich Versicherte im Sommer 2015 auf die Frage nach der allgemeinen Zufriedenheit mit der Gesundheitsversorgung mit knapp über 60 % als „zufrieden“ oder „sehr zufrieden“, während nur 7 % „sehr“ oder „etwas unzufrieden“ angaben. Diese Ergebnisse wurden jedoch für die Gesundheitsversorgung insgesamt erhoben und nicht nach Art der Versorgung unterteilt.

Abbildung 1:
Abbildung 1:

mittlere Zufriedenheit mit der Gesundheitsversorgung nach Versorgungskategorien (1=sehr gut, 5=schlecht), Signifikanzen gemessen durch doppelte T-Tests

Citation: Zeitschrift für Wirtschaftspolitik 67, 3; 10.1515/zfwp-2018-0017

Als Kritikpunkte werden gegenüber den Hausärzten von den meisten Befragten lange Wartezeiten (37,6 %) sowie begrenzte Zeit des behandelnden Arztes (30,9 %) identifiziert. Bei der fachärztlichen Behandlung werden demgegenüber die Terminvergabe (64,0 %) sowie die Leistungsübernahme (18,0 %) als Hauptprobleme gesehen. Die größten Probleme der Behandlung im Krankenhaus sind aus Patientensicht die Überlastung des Pflegepersonals (64,4 %) sowie die begrenzte Zeit der Ärzte (10,7 %). Eine Studie zur Patientenzufriedenheit in Krankenhäusern attestiert Schleswig-Holstein bezüglich der ärztlichen Versorgung im Bundesgebiet eine leicht unterdurchschnittliche Leistung (Tisch und Zich, 2018). Zugleich wird in der Studie festgestellt, dass die Unterschiede in der Patientenbewertung verschiedener Krankenhäuser in Schleswig-Holstein im Bundesvergleich recht groß sind. Dieser Aspekt wird unter regionalen Unterschieden diskutiert.

Abbildung 2:
Abbildung 2:Abbildung 2:

Hauptprobleme der Gesundheitsversorgung nach Versorgungsart

Citation: Zeitschrift für Wirtschaftspolitik 67, 3; 10.1515/zfwp-2018-0017

Demographische Unterschiede in der subjektiven Versorgungsqualität

Geschlecht

Tisch und Zich (2018) finden bei Frauen eine geringere Zufriedenheit mit der Gesundheitsversorgung in Krankenhäusern. Marstedt und Reiners (2016) erhalten ein ähnliches Ergebnis bezüglich der allgemeinen Zufriedenheit mit der Gesundheitsversorgung. Im Einklang mit diesen Ergebnissen fällt in der Zeitungsumfrage die subjektive Bewertung in allen drei Versorgungskategorien durch Frauen signifikant schlechter aus als jene durch Männer.2

Alter

Bezüglich des Einflusses des Alters auf die Bewertung der Gesundheitsversorgung finden Marstedt und Reiners (2016), dass Jüngere sich kritischer über die Qualität der Gesundheitsversorgung äußern. Für die Bewertung von Hausärzten kann die Umfrage diese Beobachtung nicht bestätigen. Im Bereich der Fachärzte beurteilen lediglich Befragte der Altersgruppe über 60 Jahre die Versorgung signifikant besser als andere Altersgruppen. Die Bewertung der Behandlung durch Krankenhäuser wird von unter 30-jährigen als signifikant schlechter empfunden, während sich in den anderen Altersgruppen keine signifikanten Unterschiede ergeben. Die Ergebnisse von Marstedt und Reiners (2016) werden von der Umfrage also nur begrenzt reproduziert.

Das Alter hängt jedoch klar mit der Einschätzung des eigenen Gesundheitszustandes zusammen. Wenig überraschend bewerten junge Befragte ihren Gesundheitszustand signifikant besser als ältere Befragte. Während 68,6 % der unter 30-Jährigen ihren Gesundheitszustand als „gut“ bis „sehr gut“ bezeichnen, liegt dieser Anteil für die über 60-Jährigen bei lediglich 49 %. Dies ist im Einklang mit anderen Studien, so findet beispielsweise das Robert Koch-Institut (2015), das Erwachsene mit zunehmendem Alter ihre Gesundheit als schlechter einschätzen.

Regionale Unterschiede in der subjektiven Versorgungsqualität

Als eine der größten Herausforderungen in der deutschen Gesundheitsversorgung wird derzeit der Ärztemangel auf dem Land und in dünn besiedelten Regionen diskutiert. Zwar weist die Zahl der Ärzte pro Einwohner bundesweit nach wie vor einen hohen Stand auf, gleichzeitig gibt es aber große Unterschiede in der regionalen Versorgung, wobei Städte tendenziell durch eine Überversorgung und ländliche Räume durch eine Unterversorgung von Ärzten gekennzeichnet sind (Zerth, 2014). Als problematisch wird die Lage insbesondere an Orten dargestellt, in denen mehrere sich verstärkende Faktoren zusammen kommen, wie ein bestehender niedriger ärztlicher Versorgungsgrad, welcher durch einen verhältnismäßig hohen Altersanteil der Ärzte und die schwierige Lage in der Wiederbesetzung von Vertragspraxen verstärkt wird, sowie eine ungünstige demografische Entwicklung der Bevölkerung hinzu alternden, vermehrt chronisch erkrankten und weniger mobilen Einwohnern (Greß und Stegmüller, 2014). In Schleswig-Holstein gibt es daher bereits seit einigen Jahren Bemühungen seitens der Landesregierung und der Kommunen, die flächendeckende Gesundheitsversorgung aufrechtzuerhalten und zu stärken (Landesportal Schleswig-Holstein, 2016 (1) und (2)). Von Seiten der Bevölkerung werden jedoch nur manche dieser Konzepte (z. B. ambulante Behandlung im Krankenhaus, Einrichten von Gemeinschaftspraxen oder Stärkung der Kompetenzen qualifizierter Pfleger) als potentielle Verbesserung angesehen, während andere Maßnahmen (z. B. Fahrdienstservices und Arztkontakt per Telefon, Video oder E-Mail) das Problem aus Sicht der Bevölkerung nicht lösen (Schang et al., 2016). Im Angesicht dieser Debatte ist es von Interesse, inwieweit die Zufriedenheit mit der Gesundheitsversorgung sich für dichter besiedelte Gebiete von dünner besiedelten unterscheidet. Weiterhin geben Unterschiede in den Hauptkritikpunkten der Befragten Aufschluss über die Probleme der ländlichen Gesundheitsversorgung.

Wie zu erwarten wird die hausärztliche Behandlung von Personen aus dünn besiedelten Gebieten als signifikant schlechter empfunden.3 Interessanterweise ergeben sich zwischen der städtischen und der ländlichen Bevölkerung ebenso Unterschiede in den Hauptkritikpunkten.4 Dabei fällt insbesondere auf, dass Vertreter der ländlichen Bevölkerung häufiger die Distanz zum nächsten Hausarzt betonen (8,7 % gegenüber 4,3 % der befragten Städter). Dieses Ergebnis liefert einen Hinweis darauf, dass ein Mangel an Ärzten ein größeres Problem auf dem Land darstellt als in den Städten.

Abbildung 3:
Abbildung 3:Abbildung 3:

Unterschiede zwischen dicht und dünn besiedelten Regionen in den Hauptproblemen der hausärztlichen Behandlung

Citation: Zeitschrift für Wirtschaftspolitik 67, 3; 10.1515/zfwp-2018-0017

Im Bereich der fachärztlichen Versorgung fallen die Unterschiede in den Versorgungszufriedenheiten stärker aus. Während die fachärztliche Versorgung in städtischen Gebieten im Mittel mit 1,7 „sehr gut“ bis „gut“ bewertet wird, urteilen Befragte aus ländlichen Gegenden mit 2,2 sogar schlechter als über ihre hausärztliche Versorgung.5 Auch in diesem Bereich wird in ländlichen Gebieten die Entfernung zum Arzt häufiger als Hauptproblem genannt (3,4 % gegenüber 0,1 % in der Stadt).6 Jedoch scheinen hier andere Probleme in der Versorgungsqualität, insbesondere Probleme bei der Terminvergabe und der Leistungsübernahme, schwerer zu wiegen, sodass die Entfernung zum Facharzt weniger häufig als Hauptkritikpunkt genannt wird als die Entfernung zum Hausarzt. Der Gesundheitsmonitor 2016 (Schang et al., 2016) findet ebenso eine subjektive Unterversorgung durch Fachärzte im ländlichen Raum insbesondere für Hautärzte, Augenärzte, Orthopäden und HNO-Ärzte. Für diese Fachärzte gaben in der Umfrage des Gesundheitsmonitors mehr als 30 % der Befragten an, ihre Region sei unterversorgt.

Abbildung 4:
Abbildung 4:Abbildung 4:

Unterschiede zwischen dicht und dünn besiedelten Regionen in den Hauptproblemen der fachärztlichen Behandlung

Citation: Zeitschrift für Wirtschaftspolitik 67, 3; 10.1515/zfwp-2018-0017

Auch im Bereich der Krankenhäuser wird die Versorgung auf dem Land schlechter bewertet als in der Stadt (mittlere Bewertung von 1,6 in der Stadt gegenüber 2,2 auf dem Land).7 Dabei ergeben Unterschiede in den Hauptkritikpunkten kein klares Muster.8 Die Studie zur Krankenhausqualität aus Patientensicht (Tisch und Zich, 2018) fördert dagegen erhebliche Unterschiede in der Krankenhausqualität verschiedener Regionen in Schleswig-Holstein zutage. Während insbesondere in und um die Universitätsstädte (Kiel, Lübeck, Flensburg) die Zufriedenheit mit der Versorgung in Krankenhäusern sehr hoch ist, sind die Menschen in den restlichen Regionen unzufriedener mit ihrer Gesundheitsversorgung durch Krankenhäuser. Diese Unterschiede sind für Schleswig-Holstein im Bundesvergleich recht hoch (Tisch und Zich, 2018, S. 24).

Abbildung 5:
Abbildung 5:

Regionale Unterschiede in der Weiterempfehlungsbereitschaft (WEB) von Krankenhäusern in Schleswig-Holstein (Ausschnitt entnommen aus Tisch und Zich (2018, S. 20))

Citation: Zeitschrift für Wirtschaftspolitik 67, 3; 10.1515/zfwp-2018-0017

Insgesamt ist ein großes Gefälle der subjektiven Bedarfsgerechtigkeit zwischen ländlichen und städtischen Regionen erkennbar. Diese sind im Bereich der haus- und fachärztlichen Versorgung unter anderem auf einen Ärztemangel zurückzuführen.9 Im Bereich der Krankenhäuser ist zu erkennen, dass das Gefälle der Versorgungsqualität zwischen größeren Städten, insbesondere jenen mit Universitäten, und kleineren Städten sowie ländlichen Räumen besteht. Ob diese Ergebnisse, die lediglich für den Schleswig-Holsteinischen Raum erhoben wurden und durch die begrenzte Repräsentativität einer Zeitungsumfrage eingeschränkt werden, allgemeine Gültigkeit haben, kann im Zuge dieser Auswertung leider nicht abschließend geklärt werden. Die Ähnlichkeit der subjektiven Bedarfsgerechtigkeit mit den repräsentativen Ergebnissen aus der Weißen Liste (Tisch und Zich, 2018) deuten jedoch auf ihre Verlässlichkeit hin.

2-K(l)assen–Medizin? Unterschiede zwischen privat und gesetzlich Versicherten

Als zweite Quelle von Ungleichheiten in der Gesundheitsversorgung wird in der politischen Debatte und in Medienberichten stets eine unterschiedliche Behandlung von Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und der privaten Krankenversicherung (PKV) genannt. Im Wahlkampf 2017 sowie in den Koalitionsverhandlungen im Januar 2018 wurde von der SPD prominent Kritik an dem „2-Klassen-System“ geäußert, in dem Versicherte in der GKV laut der Kritiker benachteiligt behandelt würden. Der Vorschlag der Einführung einer Bürgerversicherung stößt auf Seiten anderer Parteien, der Versicherungsunternehmen und einiger Vertreter der Ärzteschaft auf starke Kritik. Forderungen nach Einführung einer Bürgerversicherung verlangen die Schaffung einer generellen Krankenversicherung, in der alle Bundesbürger ungeachtet ihrer beruflichen Tätigkeit und ihres Einkommens Mitglied sind und die ihre Leistungen allen Versicherten nicht nach der Höhe eingezahlter Beiträge, sondern nach definierten Bedarfskriterien erbringt. Befürworter dieser Versicherungsreform argumentieren, dass das derzeitige System zu einer Ungleichbehandlung gesetzlich Versicherter führt und Privatpatienten sich den Umverteilungs- und Unterstützungsmechanismen der GKV entziehen können. Verfechter der privaten Krankenversicherung halten dagegen, dass die 10,8 % der Deutschen, die über eine PKV versichert sind (Verband der Privaten Krankenversicherung, 2017), durch höhere Behandlungsgebühren mittelbar die Behandlungen gesetzlich Versicherter mitfinanzieren. Diese erhöhten Behandlungsgebühren führen laut Kritikern des aktuellen Systems allerdings zu einer bevorzugten Behandlung privat Versicherter und kreieren so das von der SPD kritisierten „2-Klassen-System“ der deutschen Gesundheitsversorgung.

In Anbetracht der aktuellen Debatte und im Lichte der Analyse von Ungleichheiten in der Gesundheitsversorgung ist die Frage nach der tatsächlichen Existenz einer Ungleichbehandlung von Versicherten in der GKV und in der PKV daher von großem Interesse. Die Umfrage widmet sich dieser Frage, indem sie Unterschiede in der subjektiven Bedarfsgerechtigkeit der Versorgung getrennt nach Versicherungsart untersucht. Insbesondere sind dabei die Unterschiede in der subjektiv wahrgenommenen Versorgungsqualität sowie in der Einschätzung des eigenen Gesundheitszustandes zwischen den beiden Versicherungsgruppen relevant. Der Gesundheitsmonitor 2016 untersucht den Einfluss der Versicherungsart auf die aktuelle Kritik sowie Zukunftsbefürchtungen bezüglich des Gesundheitswesens. Er findet dabei keine signifikanten Unterschiede zwischen privat und gesetzlich Versicherten bezüglich der aktuellen Situation. Jedoch äußern Versicherte in der GKV signifikant häufiger als PKV Versicherte Bedenken über die zukünftige Entwicklung bezüglich zunehmender Wartezeiten sowie Ausschlüssen von der Leistungsübernahme durch ihre Krankenkasse (Marstedt und Reiners, 2016).

In der vorliegenden Stichprobe ist der Anteil älterer Menschen in der PKV gegenüber der GKV signifikant erhöht.10 Aus den Ergebnissen des positiven Einflusses hohen Alters auf die Zufriedenheit im Bereich der fachärztlichen und Krankenhausversorgung wird durch diese Verzerrung für die Zeitungsumfrage eine höhere Zufriedenheit in der PKV erwartet. Der höhere Anteil an Frauen in der GKV gegenüber der PKV lässt ebenso einen negativen Stichprobeneffekt auf die subjektiv wahrgenommene Versorgungsqualität in der GKV erwarten, da Frauen im Durchschnitt eine niedrigere Zufriedenheit angeben. Daher werden wir weiter unten die Ergebnisse genauer auf ihre Robustheit untersuchen. Dazu werden Regressionsanalysen durchgeführt, die für die Zusammensetzung der Stichprobe kontrollieren. Dabei zeigt sich, dass diese Einflüsse keine Rolle spielen: Auch wenn man für das höhere Durchschnittsalter und der geringeren Anzahl von Frauen in der PKV in unserer Stichprobe kontrolliert, bleiben die gewonnen Ergebnisse bezüglich der Zufriedenheit bestehen.

Vergleicht man die Zufriedenheit von GKV und PKV – Versicherten, stellt man fest, dass privat Versicherte insbesondere im Bereich der Fachärzte und Krankenhausbehandlungen deutlich und statistisch signifikant zufriedener sind.11 So bewerten 65 % der privat Versicherten ihre fachärztliche Versorgung als „gut“ bis „sehr gut“, während dies lediglich 52 % der gesetzlich Versicherten tun. Im Bereich der Krankenhausversorgung stehen 61 % zufriedene privat Versicherte 51 % Zufriedenen in der GKV gegenüber. Weniger deutlich fällt das Ergebnis im Bereich der hausärztlichen Versorgung aus. Unterschiede in der mittleren Bewertung sind hier nur schwach signifikant und weniger stark als in den anderen beiden Kategorien.12

Abbildung 6:
Abbildung 6:

Unterschiede demographischer Kenngrößen in der Stichprobe nach Versicherungsart

Citation: Zeitschrift für Wirtschaftspolitik 67, 3; 10.1515/zfwp-2018-0017

Einen interessanten Einblick in die Unterschiede der beiden Versicherungstypen erlaubt der Vergleich der Hauptprobleme, die von den Befragten wahrgenommen werden. Insbesondere stechen dabei Unterschiede bei den Fachärzten hervor.13 Während unter den privat Versicherten lediglich 9,5 % fehlende Leistungsübernahmen als Hauptproblem bei der fachärztlichen Behandlung betrachten, tun dies 19,5 % der gesetzlich Versicherten. Zugleich klagen 65,8 % der gesetzlich Versicherten über Probleme bei der Terminvergabe, während dies nur 55,9 % der privat Versicherten tun. Auffällig ist auch, dass 8 % der privat Versicherten keine Angabe zu Problemen bei der fachärztlichen Versorgung machen (gegenüber 3 % bei der GKV). Gemeinsam mit den oben genannten Ergebnissen von Marstedt und Reiners (2016) lässt dies den Schluss zu, dass Versicherte in der GKV in der fachärztlichen Behandlung stärkere Probleme bei der Leistungsübernahme durch ihre Krankenkasse wahrnehmen. Auch bei der Terminvergabe bei Fachärzten sehen sie sich gegenüber privat Versicherten benachteiligt.

Abbildung 7:
Abbildung 7:

Unterschiede in Hauptproblemen fachärztlicher Versorgung nach Versicherungsart

Citation: Zeitschrift für Wirtschaftspolitik 67, 3; 10.1515/zfwp-2018-0017

Im Bereich der hausärztlichen und krankenhäuslichen Behandlung hingegen sehen sich beide Versicherungsgruppen mit den gleichen Problemen konfrontiert. Insgesamt sind Unterschiede in der Zufriedenheit mit der Gesundheitsversorgung im Bereich der Hausärzte für die beiden Versicherungsgruppen am schwächsten ausgeprägt, während insbesondere in der fachärztlichen Versorgung deutliche Unterschiede zutage treten.

Neben der Zufriedenheit mit der gesundheitlichen Versorgung dient auch der eigene Gesundheitszustand als Indikator für die Versorgungsqualität. Hierbei ist zu beachten, dass der vergleichsweise hohe Anteil an älteren Menschen in der Stichprobe der PKV einen schlechteren mittleren Gesundheitszustand gegenüber der GKV vermuten lässt. Die Umfrageergebnisse zeigen jedoch, dass privat Versicherte ihren Gesundheitszustand signifikant besser bewerten als Versicherte in der GKV.14 Die Ergebnisse einer Metastudie weisen darauf hin, dass gesetzlich Versicherte im Schnitt tatsächlich einen schlechteren Gesundheitszustand aufweisen als privat Versicherte und häufiger zum Arzt gehen (Huber und Mielck, 2010). Kriwy und Mielck (2006) fanden des Weiteren, dass privat versicherte Männer sich gesünder fühlen, während bei Frauen keine signifikanten Unterschiede zwischen privat und gesetzlich Versicherten festgestellt werden konnte.

Betrachtet man die Daten genauer, gehen diese Unterschiede auf die Altersgruppen von Befragten über 30 Jahren zurück. Während unter 30-jährige privat Versicherte ihren Gesundheitszustand als schlechter einschätzen als ihre gesetzlich versicherten Altersgenossen, ist bei den höheren Altersgruppen das Gegenteil der Fall (siehe Abb. 8).15 In Anbetracht des erwarteten negativen Stichprobeneffektes durch die Altersverzerrung in der PKV ist der positive Effekt auf den Gesundheitszustand der Befragten umso bedeutsamer16. Die Untersuchung ergibt also, dass abgesehen von der jungen Bevölkerung privat Versicherte sich selbst im Mittel als gesünder einschätzen als gesetzlich Versicherte. Dabei sind jedoch Selektionseffekte in Betracht zu ziehen. So ist es denkbar, dass sich Menschen mit längerfristigen Gesundheitsbeschwerden durch Arbeitsunfähigkeit und einem damit einhergehenden geringeren Budget aufgrund hoher individueller Versicherungsbeiträge in der PKV dafür entscheiden, sich gesetzlich zu versichern. Insbesondere ist dabei zu beachten, dass Menschen mit Vorerkrankungen in der PKV mit erhöhten Beitragszahlungen rechnen müssen und unter Umständen ganz von einem Eintritt in die PKV abgehalten werden. Allerdings wird bei den unter 30-jährigen kein Effekt beobachtet, der auf eine Überrepräsentation von Menschen mit Vorerkrankungen in der GKV schließen lässt. Auf der anderen Seite beobachtet man, dass wohlhabendere Menschen im Mittel einen besseren Gesundheitszustand haben als Ärmere. So finden beispielsweise die Autoren der Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2015, dass Menschen in Deutschland mit niedrigerem Einkommen eine geringere Lebenserwartung haben und die gesundheitliche Entwicklung im Kindes- und Jugendalter mit der sozialen Herkunft assoziiert ist. Weiterhin wird auch gezeigt, dass Menschen mit einem niedrigen sozioökonomischen Status ihren Gesundheitsstatus als schlechter einschätzen. Da privat Versicherte schon aufgrund der Versicherungspflichtgrenze zur höheren Einkommensschicht gehören, ist bei ihnen auch ein besserer Gesundheitszustand zu erwarten. Die bessere Einschätzung des eigenen Gesundheitszustandes durch privat Versicherte kann also lediglich als Indikator, nicht jedoch als Nachweis, für eine höhere Versorgungsqualität für Privatpatienten dienen.

Der begrenzte Umfang der Studie und ihr Fokus auf die subjektive Bedarfsgerechtigkeit lassen nicht zu, einen kausalen Effekt zwischen der Versicherung in einer privaten Krankenversicherung und einer besseren Gesundheitsversorgung herzustellen. Allerdings zeigen die Ergebnisse der Umfrage, dass privat Versicherte älter als 30 Jahre ihren eigenen Gesundheitszustand signifikant besser einschätzen als gleichaltrige in der GKV. Zugleich sind privat Versicherte insbesondere bei fachärztlicher Betreuung sowie ihrer Versorgung in Krankenhäusern signifikant zufriedener. Es sticht heraus, dass Versicherte in der GKV nicht vorhandene Leistungsübernahmen durch Krankenkassen im fachärztlichen Bereich deutlich häufiger als ihr Hauptproblem betrachten als PKV-Nehmer.

Abbildung 8:
Abbildung 8:

Unterschiede im Gesundheitszustand nach Altersgruppe und Versicherungsart

Citation: Zeitschrift für Wirtschaftspolitik 67, 3; 10.1515/zfwp-2018-0017

Robustheit der Ergebnisse

Die oben diskutierten Ergebnisse werden im Folgenden anhand von Regressionen auf ihre Robustheit überprüft. Ein positiver Einfluss einer Variablen ist dabei als eine erhöhte Unzufriedenheit mit der jeweiligen Versorgungskategorie zu interpretieren.

Variable

Bewertung hausärztliche Versorgung

Bewertung fachärztliche Versorgung

Bewertung Versorgung Krankenhaus

Bewertung eigener Gesundheitszustand

gesetzlich versichert

0,0534 n.s.

0,2255 ***

0,1376 ***

0,1336 ***

weiblich

0,0611 *

0,0915 ***

0,2423 ***

0,0940 ***

Alter

-0,0046 n.s.

-0,0861 ***

-0,0415 ***

0,1394 ***

dünn besiedelt

0,2162 ***

0,2990 ***

0,0969 ***

-0,0122 n.s.

Bewertung eigener Gesundheitszustand

0,1956 ***

0,2275 ***

0,1230 ***

R2

0,0605

0,0815

0,0397

0,0248

OLS-Regression: Bewertungen gemessen in Schulnoten (1 = sehr gut, 5 = schlecht). Signifikanzniveaus: *** 0,01; ** 0,05; * 0,1; n.s. nicht signifikanter Parameter

Die OLS-Regression bestätigt auch bei Zusammenwirken aller Einflussgrößen, dass im Bereich der Zufriedenheit mit Hausärzten Unterschiede vor allem zwischen dicht und dünn besiedelten Regionen bestehen. Der Einfluss der Versicherungsform auf die Bewertung der hausärztlichen Versorgung, der bereits in der Analyse nur schwach signifikant war, verliert seine Signifikanz, wenn man auf andere Variablen kontrolliert. Im Bereich der Versorgung durch Fachärzte und Krankenhäuser üben sowohl die Besiedelungsdichte als auch die Form der Versicherung auch in der Regression signifikante Einflüsse aus. Die schlechtere Bewertung des Gesundheitszustandes durch gesetzlich Versicherte besteht weiterhin. Besonders im Bereich der fachärztlichen Versorgung haben die oben erörterten Unterschiede einen hohen Erklärungsgehalt. Die Ergebnisse der Analyse können insgesamt als robust angesehen werden.17

Fazit

Die Umfrage zur Zufriedenheit mit der Gesundheitsversorgung fördert zwei Ungleichheiten in der subjektiven Versorgungsqualität zutage. Zum einen bewerten Menschen in ländlichen und dünner besiedelten Regionen ihre Gesundheitsversorgung als schlechter als jene aus einem städtischen Umfeld. Diese subjektive Versorgungsungleichheit ist im Bereich der Fach- und Hausärzte zumindest zum Teil auf einen wahrgenommenen Ärztemangel zurückzuführen und für Fachärzte dringlicher als für Hausärzte. Im aktuellen Koalitionsvertrag (2018, S. 95 ff) wird zwar eine „gut erreichbare ärztliche Versorgung“ genannt und auf „wohnortnahe Geburtshilfe, Hebammen und Apotheken“ ausgeweitet, jedoch werden daraufhin nur wenige und wenig spezifische Maßnahmen zur Umsetzung der Verbesserung der regionalen Ungleichheiten aufgeführt. Aufbauend auf dem „Masterplan Medizinstudium 2020“ (Bundesministerium für Bildung und Forschung, 2017) wird ein zukunftsorientierter Versorgungsplan benötigt. Es ist zu bezweifeln, ob die im Koalitionsvertrag aufgeführten Punkte alleine zu einer langfristigen Behebung dieser Ungleichheiten beitragen werden. Neben bundespolitischen Initiativen müssen die Kommunen in diesen Prozess eingebunden werden, um Lösungen zu erarbeiten.

Zum anderen bewerten privat Versicherte ihre Gesundheitsversorgung im Bereich der Versorgung durch Fachärzte und Krankenhäuser besser als gesetzlich Versicherte. Dieser Unterschied äußert sich außerdem darin, dass privat Versicherte ihren Gesundheitszustand als besser einschätzen als gesetzlich Versicherte gleichen Alters. Bei der fachärztlichen Behandlung fühlen sich gesetzlich Versicherte vor allem bei der Terminvergabe und der Leistungsübernahme durch Krankenkassen benachteiligt. Die Kontroverse um eine höhere Behandlungsqualität privat Versicherter ist im Kern eine politische Frage. Der Koalitionsvertrag etabliert an zwei Stellen Maßnahmen zur Angleichung der Versorgungsqualität. Erstens soll das Mindestsprechstundenangebot von Vertragsärzten für gesetzlich versicherte Patienten von 20 auf 25 Stunden angehoben werden (Koalitionsvertrag, S. 97). Zweitens wird eine wissenschaftliche Kommission eingesetzt, um Reformen der Honorarordnung der GKV und der Gebührenordnung der PKV zu erarbeiten. Zwar setzt die erste Maßnahme bei einem Problem an, das im Bereich der fachärztlichen Versorgung relevante Ungleichheiten verursacht, es ist aber fraglich, ob die Ausweitung des Mindestsprechstundenangebotes zur Lösung des Problems ausreichend ist. Zugleich gibt es Stimmen, die eine allzu starke Angleichung der beiden Versicherungssysteme als hinderlich für den Fortschritt der medizinischen Versorgung in Deutschland sehen. Vorausgesetzt, eine Angleichung der Versorgungsqualität wird angestrebt, sollte die wissenschaftliche Kommission zur Reform der Gebührenordnung bei ihrer Arbeit Ungleichbehandlungen insbesondere im Bereich der Fachärzte in Betracht ziehen. Dabei sollten neben Maßnahmen zur Angleichung von Terminvergaben auch Reformen in der Leistungsübernahme durch die gesetzlichen Krankenkassen diskutiert werden.

Literatur

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  • Tisch, T. und K. Zisch (2018), Krankenhausqualität aus Patientensicht: Untersuchung auf Basis der PEQ-Daten der Weißen Liste. Gütersloh: Bertelsmann Stiftung.

  • Verband der privaten Krankenversicherung (2017) Verband der privaten Krankenversicherung Zahlenportal – Vollversicherte. Verfügbar unter: http://www.pkv-zahlenportal.de/werte/2006/2016/12/pers-kkv/basket/result, zuletzt abgerufen am 8.2.2018

  • Zerth, J. (2014), Ärztemangel im ländlichen Raum–Neue Anreizstrukturen und innovative Versorgungsmodelle als Ausweg? Zur Bedeutung einer patientenorientierten Steuerung, Zeitschrift für Wirtschaftspolitik, Jg. 63, Heft 3, S. 269–281.

Anhang

Tabelle A1:

Vergleich der Strukturmerkmale (Geschlecht, Alter und Versicherungsstatus) der Stichprobe mit der Grundgesamtheit

Geschlecht

Insgesamt

männlich

weiblich

Insgesamt

männlich

weiblich

Deutschland (Zensus 2011a)

80,219,695

39,145,941

41,073,754

KN Umfragec

4,484

1,413

3,071

49 %

51 %

32 %

68 %

Schleswig-Holstein (Zensus 2011a)

2,800,119

1,360,484

1,439,635

49 %

51 %

Alter

 

 

 

 

 

 

 

unter 30

30–60

60+

unter 30

30–60

60+

Deutschland (Zensus 2011a)

24,527,343

34,471,416

21,220,936

KN Umfragec

493

2,323

1,668

31 %

43 %

26 %

11 %

52 %

37 %

Schleswig-Holstein (Zensus 2011a)

839,712

1,180,616

779,791

30 %

42 %

28 %

Versicherungsstatus

 

 

 

 

 

 

 

 

Insgesamt

GKV

PKV

Insgesamt

GKV

PKV

Deutschland (Mikrozensus 2015b)

79,022

88 %

12 %

KN Umfragec

4,467

83 %

17 %

unter 30

23,218

89 %

10 %

unter 30

493

91 %

9 %

30–45

15,843

88 %

11 %

30–45

831

89 %

11 %

46–60

18,516

86 %

13 %

46–60

1,484

87 %

13 %

60+

21,448

87 %

12 %

60+

1,659

75 %

25 %

Quellen: aDemografische Grunddaten des Zensus 2011, Statistisches Bundesamt (Destatis), 2018. In www.destatis.de. Abrufdatum: 25.07.2018, bAngaben zur Krankenversicherung – (Ergebnisse des Mikrozensus), Fachserie 13 Reihe 1.1, Tabelle 3.1, Statistisches Bundesamt (Destatis), 2015, cEigene Daten

Footnotes

1

In der Umfrage sind Frauen etwas überrepräsentiert, während die unter 30-jährigen unterrepräsentiert sind. Bei dem Versicherungsstatus sind die gesetzlich-versicherten mit einem Anteil von 83 % leicht unterrepräsentiert (Bundesdurchschnitt 88 %). Eine Tabelle mit einer Beschreibung der Daten im Vergleich mit Bevölkerungszahlen findet sich im Anhang.

2

Mann-Whitney Test auf einem Signifikanzniveau von alpha = 0,05

3

Bewertung im Mittel 2,09 (gegenüber 1,87 in dicht besiedelten Gebieten), doppelter t-Test signifikant mit p < 0,01; Mann-Whitney Test ebenfalls signifikant mit p < 0,01.

4

Signifikant gemäß Chi^2 Unabhängigkeitstest mit p < 0,01.

5

Signifikante Unterschiede zwischen ländlicher und städtischer Bewertung bestätigt durch doppelten t-Test mit p < 0,01 sowie Mann-Whitney Test mit p < 0,01.

6

Ein Chi^2 Unabhängigkeitstest bestätigt die Signifikanz der Unterschiede mit p < 0,01.

7

Mittelwertunterschiede signifikant mit p = 0,022 (doppelter t-Test), Mann-Whitney Test signifikant mit p = 0,042.

8

Der Chi^2 Unabhängigkeitstest ist zwar signifikant (p = 0,007), jedoch sind die Unterschiede in den beiden Gruppen über alle Problemvorschläge gering und weisen kein klares Muster auf.

9

Der Ärztemangel auf dem Land zeigt sich in den Umfrageergebnissen insbesondere daran, dass die ländliche Bevölkerung deutlich häufiger als die städtische Bevölkerung die weite Entfernung zum Arzt als Hauptproblem der Gesundheitsversorgung moniert. Dies liefert gemeinsam mit Problemen bei der Terminvergabe einen Hinweis darauf, dass insbesondere die ländliche Bevölkerung eine Unterversorgung und regional ungleiche Verteilung von Ärzten wahrnimmt. Diese Ergebnisse werden durch jene des Gesundheitsmonitors bestätigt (Schang et al. 2016).

10

Mann-Whitney Test auf einem Signifikanzniveau mit p < 0,01.

11

Sowohl für Fachärzte als auch für Krankenhäuser ergeben 2-fache T-Tests auf Mittelwertgleichheit signifikante Unterschiede zwischen PKV und GKV mit p < 0,01. Auch Mann-Whitney Tests zeigen signifikante Unterschiede mit p < 0,01 auf.

12

2-facher T-Test schwach signifikant mit p = 0,059. Jedoch liefert der bei der Datenstruktur verlässlichere Mann-Whitney Test signifikante Unterschiede mit p = 0,024.

13

Signifikante Unterschiede in den Hauptproblemen nach Chi^2-Unabhängigkeitstest (p < 0,01)

14

Mann-Whitney Test für alle Patienten signifikant mit p = 0,024 (alpha = 0,05)

15

Mann-Whitney Test für 30–45 –jährige signifikant mit p = 0,015, für die 46–60-jährigen p = 0,001 und für die über 60-jährigen p = 0,009 (Signifikanzniveau von alpha = 0,05)

16

Es wurde gezeigt, dass die subjektive Einschätzung des Gesundheitszustandes bei Erwachsenen mit steigendem Alter sinkt (s. bspw. Gesundheitsberichterstattung des Bundes, 2015).

17

Probit- und logit-Regressionen erzeugen hinsichtlich der signifikanten Parameter und ihrer Wirkungsrichtung die gleichen Ergebnisse.

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  • Bundesministerium für Bildung und Forschung (2017), Masterplan Medizinstudium 2020, Berlin. Verfügbar unter: https://www.bmbf.de/files/2017-03-31_Masterplan Beschlusstext.pdf, zuletzt abgerufen am 16.2.2018.

  • Greß, S. und K. Stegmüller (2014), „Rahmenbedingungen für eine effektive Versorgungssteuerung in Stadt und Land“, Zeitschrift für Wirtschaftspolitik, Jg.63, Heft 3, S. 259–268.

  • Huber, J. und A. Mielck (2010), „Morbidität und Gesundheitsversorgung bei GKV-und PKV-Versicherte“, Bundesgesundheitsblatt-Gesundheitsforschung-Gesundheitsschutz, Jg. 53, Heft 9, S. 925–938.

  • Koalitionsvertrag (2018), Koalitionsvertrag zwischen CDU, CSU und SPD: Ein neuer Aufbruch für Europa, eine neue Dynamik für Deutschland, ein neuer Zusammenhalt für unser Land, Berlin. Verfügbar unter: https://www.cdu.de/system/tdf/media/dokumente/koalitionsvertrag_2018.pdf?file=1, zuletzt abgerufen am 8.2.2018.

  • Kriwy, P. und A Mielck (2006), „Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und der privaten Krankenversicherung (PKV): Unterschiede in Morbidität und Gesundheitsverhalten, Das Gesundheitswesen, Jg. 68, Heft 5, S. 281–288.

  • Landesportal Schleswig-Holstein (2016), Mit moderner Technik gegen den Ärztemangel.

  • Verfügbar unter: http://www.schleswig-holstein.de/DE/Landesregierung/VIII/_startseite/Artikel/160823_Sommertour_1.html?nn=1266484, zuletzt abgerufen am 6.2.2018.

  • Landesportal Schleswig-Holstein (2016), Rezept gegen den Ärztemangel. Verfügbar unter: http://www.schleswig-holstein.de/DE/Landesregierung/VIII/_startseite/Artikel/160715_aerztezentrum.html?nn=1266484, zuletzt abgerufen am 6.2.2018.

  • Marstedt, G. und H. Reiners (2016), Gesundheitsmonitor 2016. Gütersloh: Bertelsmann Stiftung.

  • Robert Koch-Institut (Hrsg) (2015), Gesundheit in Deutschland. Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Gemeinsam getragen von RKI und Destatis. RKI, Berlin

  • Schang, L., W. Schüttig und L. Sundmacher (2016), Unterversorgung im ländlichen Raum: Wie beurteilt die Bevölkerung innovative Versorgungsmodelle zur Sicherstellung einer bedarfsgerechten und wohnortnahen Gesundheitsversorgung?. Gütersloh: Bertelsmann Stiftung.

  • Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (2001), Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit. Band III: Über-, Unter- und Fehlversorgung. Bundestags-Drucksache 14/6871.

  • Tisch, T. und K. Zisch (2018), Krankenhausqualität aus Patientensicht: Untersuchung auf Basis der PEQ-Daten der Weißen Liste. Gütersloh: Bertelsmann Stiftung.

  • Verband der privaten Krankenversicherung (2017) Verband der privaten Krankenversicherung Zahlenportal – Vollversicherte. Verfügbar unter: http://www.pkv-zahlenportal.de/werte/2006/2016/12/pers-kkv/basket/result, zuletzt abgerufen am 8.2.2018

  • Zerth, J. (2014), Ärztemangel im ländlichen Raum–Neue Anreizstrukturen und innovative Versorgungsmodelle als Ausweg? Zur Bedeutung einer patientenorientierten Steuerung, Zeitschrift für Wirtschaftspolitik, Jg. 63, Heft 3, S. 269–281.

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